Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления денежной компенсации
бесплатного двухразового питания обучающимся
с ограниченными возможностями здоровья,
обучение которых организовано муниципальными
общеобразовательными организациями
города Пензы на дому

                                    Директору ___________________________

                                    от _________________________________,

                                    _____________________________________

                                      фамилия, имя, отчество заявителя,

                                    проживающего (проживающей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    телефон: ____________________________

                                    паспорт: __________ серия N _________

                                    дата выдачи _________________________

                                    кем выдан ___________________________

                                    _____________________________________

                             заявление.

     Прошу  Вас  предоставлять  мне  ежемесячную   денежную   компенсацию

бесплатного    двухразового    питания    обучающегося   (обучающихся)  с

ограниченными  возможностями  здоровья,   обучение   которого   (которых)

организовано ____________________________________________________________

                    (наименование общеобразовательной организации)

на дому (далее - денежная компенсация):

Фамилия, имя, отчество обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Дата рождения обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Место жительства обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения образования на дому

     Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитную организацию _________________________________________________

                         (наименование кредитной организации, реквизиты)

на счет _________________________________________________________________

                                  (номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

________________   _________________________________   __________________

   (подпись)                   (Ф.И.О.)                      (дата)