Приложение. Образец заявления о назначении и выплате ежеквартального пособия на ребенка малоимущим семьям с одним родителем

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по назначению и выплате
ежеквартального пособия
на ребенка малоимущим
семьям с одним родителем

ОБРАЗЕЦ
заявления о назначении и выплате ежеквартального пособия на ребенка малоимущим семьям с одним родителем

                          Руководителю  филиала  "Комплексный центр

                          социального    обслуживания     населения

                          ___________________________ района (округа

                          по  районам)"  муниципального  бюджетного

                          учреждения города Новосибирска  "Городской

                          комплексный центр социального обслуживания

                          населения"

                          __________________________________________

                              (фамилия, инициалы руководителя)

                          _________________________________________,

                          (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)

                                         заявителя)

                          проживающего(-ей) по адресу: _____________

                          _________________________________________,

                          паспорт серии______________ N ____________

                          выдан ___________________________________,

                                      (кем и когда выдан)

                          телефон __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу назначить ежеквартальное пособие на ребенка малоимущей семье с

одним родителем (далее - пособие) _________________________________.

                                  (фамилия,  имя,   отчество   (при

                                          наличии) заявителя)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Число, месяц, год рождения	Степень родства

Ранее пособие _____________________________________________________.

                           (назначалось/не назначалась)

Прошу перечислить пособие в ________________________________________

                            (наименование  кредитной   организации,

____________________________________________________________________

                   реквизиты лицевого счета)

Обязуюсь   сообщить    филиалу   "Комплексный   центр   социального

обслуживания населения ____________________________________________"

                       (наименование  района  (округа  по районам))

муниципального бюджетного учреждения города Новосибирска "Городской

комплексный центр социального обслуживания населения" в  течение 14

календарных дней обо всех изменениях, влияющих на выплату  пособия.

Заявляю, что за период с "___" ______ 20__ года по "___" ______ 20__

года общий доход моей семьи составил:

Виды полученного дохода	Сумма дохода, рублей	Название и адрес организации
От трудовой деятельности
Пенсии
Пособия
От предпринимательской деятельности
Стипендии
Алименты
Иные виды доходов
Итого:

Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен (-а) и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

"___" _______ 20__ г.                                    ___________

                                                          (подпись)

Заявление зарегистрировано "____" __________ 20___ г. N ____________

---------------------------линия отрыва-----------------------------

Принял заявление и документы гражданина ____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (при

                                                наличии))

Регистрационный N _______ от "___" ______ 20__ г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________