Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к регламенту

                       В ________________________________________________

                       (наименование территориального управления (отдела)

                        социальной защиты населения)

                          Заявление

Фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя (без сокращения)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ранее имевшаяся фамилия, имя, отчество заявителя (заполняется, в случае если фамилия, имя или отчество, указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствует фамилии, имени или отчеству, указанном в свидетельстве о рождении ребенка (детей) или иных документах)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

Адрес регистрации:		Почтовый индекс
		Наименование региона
		Наименование города (района, населенного пункта)
	по месту жительства
		Наименование улицы
		Номер дома
		Номер корпуса, строения (при наличии)
	по месту пребывания (в случае отсутствия регистрации по месту жительства)
		Номер квартиры (при наличии)

Адрес фактического проживания
Почтовый индекс
Наименование региона
Наименование города (района, сельского поселения)
Наименование улицы
Номер дома
Номер корпуса, строения (при наличии)
Номер квартиры (при наличии)

Номер телефона
Адрес электронной почты

Статус заявителя (нужное отметить)
	Несовершеннолетний в возрасте от 14 до 18 лет
	Мать
	Отец
	Иной законный представитель (опекун, попечитель, приемный родитель)
	Представитель заявителя _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего полномочия __________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, дата рождения второго законного представителя (родителя) (без сокращения)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Причины отсутствия заявления (согласия) со стороны второго законного представителя (родителя) (нужное отметить) (заполняется в случае подачи заявления без участия второго законного представителя)
	Смерть
	Лишение (ограничение) родительских прав Наименование судебного органа и дата вынесения решения _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
	Признание в судебном порядке второго родителя недееспособным (ограниченно дееспособным) Наименование судебного органа и дата вынесения решения _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
	Признание в судебном порядке второго родителя безвестно отсутствующим (умершим) Наименование судебного органа и дата вынесения решения _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
	Установление в судебном порядке юридического факта уклонения от исполнения родительских обязанностей
	Признание в судебном порядке за родителем права совершить сделку с имуществом несовершеннолетнего без согласия другого родителя Наименование судебного органа и дата вынесения решения _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
	Розыск родителя. Полное наименование органа, принявшего решение о розыске _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
	Иное (указать какое) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Распоряжение имуществом (нужное отметить)
	Продажа, мена, дарение имущества (раздел N 1)
	Ипотека (залог) имущества, рефинансирование ипотеки (раздел N 2)
	Заключение кредитного договора, рефинансирование кредита (раздел N 3)
	Определение (изменение) долей в имуществе (раздел N 4)
	Раздел или выдел в натуре доли из общего имущества (раздел N 5)
	Раздел наследства, отказ от наследства (раздел N 6)
	Сдача внаем (поднаем), в аренду, безвозмездное пользование имущества (раздел N 7)
	Обмен жилого помещения (раздел N 8)
	Передача (приватизация) жилого помещения в собственность (раздел N 9)
	Отказ от права преимущественной покупки (мены) доли в праве общей собственности на имущество (раздел N 10)
	Оформление доверенности от имени несовершеннолетнего (раздел N 11)
	Перечисление социальной выплаты в целях обеспечения жилыми помещениями взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно (раздел N 12)
	Распоряжение банковским вкладом (расходная операция по счету, снятие денежных средств, закрытие вклада, перевод денежных средств, изменение вида банковского вклада) (раздел N 13)
	Расходование денежных средств (расходная операция по вкладу) на содержание ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей (в целях обеспечения содержания, воспитания и образования подопечного ребенка) (раздел N 14)
	Заключение договора о доверительном управлении имуществом ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей (раздел N 15)
	Иные действия (сделки) по распоряжению имуществом (раздел N 16) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование действия (сделки))

вид имущества (нужное отметить)
	жилое помещение
		квартира, часть квартиры
		жилой дом, часть жилого дома
		комната
	нежилое помещение
	здание
	объект незавершенного строительства
	гараж
	машино-место
	земельный участок
	транспортное средство
	ценные бумаги
	денежные средства (денежный вклад)
	доля в уставном капитале юридического лица
	другое имущество ______________________________________________________________________ (указать вид имущества)

Перечень прилагаемых документов
N п/п	Наименование документа	Количество листов

Способ выдачи решения (нужное отметить)
	в форме электронного документа:
		на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): ___________________________________________________________________
		в личный кабинет на "Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)" (https://gosuslugi.ru) или на "Портале услуг Тюменской области" (https://uslugi.admtyumen.ru) (в случае подачи заявления в электронном виде)
	в форме документа на бумажном носителе:
		в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения ____________________________________________________________________ (наименование муниципального городского округа (района) Тюменской области)
		в филиале многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ): _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать наименование и (или) адрес филиала)
		почтовым отправлением _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Способ направления уведомления о принятом решении (нужное отметить)
	по телефону (телефонограмма или смс-сообщение (при наличии технической возможности):___________________________________________________________
	на электронную почту: ______________________________________________________________________
	почтовым отправлением:_________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Примечание:    В    случае  подачи  заявления  в  электронной  форме

уведомление    о  принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет

федерального или регионального портала.

     Подтверждаю  достоверность  представленных  сведений и документов, а

также,  что  согласие всех заинтересованных сторон имеется, имущественные

и  жилищные  права и интересы несовершеннолетнего (несовершеннолетних) не

нарушаются.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных    либо   искаженных  сведений,  а  также  за  ненадлежащее

исполнение    родительских    обязанностей,   злоупотребление  правом  по

распоряжением имуществом несовершеннолетнего (несовершеннолетних).

     Я,  даю  согласие  на  обработку  и  использование моих персональных

данных  и  персональных  данных  моего  несовершеннолетнего ребенка (моих

несовершеннолетних   детей),  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в

представленных мною документах.

/___________________/ /_____________________/ /_________________________/

       (дата)               (подпись)       (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

Принял: /___________________/ /_______________/ /_______________________/

              (дата)              (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

Входящий N______________________ от "_______" _______________ 20____ года