Приложение

Приложение
к распоряжению
Департамента социального
развития Тюменской области
от 23.12.2022 N 53-р

                                   В организацию социального обслуживания

                              ___________________________________________

                                                  (города, района)

                               Заявление

                о предоставлении срочной социальной услуги

      "Сопровождение граждан, нуждающихся в постороннем уходе, при

     госпитализации в медицинские организации в целях осуществления

                     ухода за указанными гражданами"

Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные

услуги: _________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):

_________________________________________________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем

выдан:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения: ____________________, адрес регистрации: _________________

________________________________________________________________________,

наименование организации социального обслуживания, в которой   гражданину

предоставляются социальные   услуги   в  стационарной  форме  социального

обслуживания: __________________________________________________________,

     Прошу оказать срочную социальную   услугу   "Сопровождение  граждан,

нуждающихся в постороннем уходе,    при   госпитализации   в  медицинские

организации в целях осуществления ухода за указанными гражданами" в _____

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

на основании заключения медицинской организации от ______________________

заявление действует с даты подписания в течение периода госпитализации

     На обработку персональных данных о себе и представляемом  гражданине

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных": ___________________________.

                        (согласен / не согласен)

"___" ______________ 20___ г. _____________ _____________________________

          дата                    подпись   расшифровка подписи заявителя