Приложение. Подписной лист избрания делегата на конференцию

Приложение
к Положению о порядке назначения
и проведения собраний и конференций граждан
(собраний делегатов) в целях рассмотрения
и обсуждения вопросов внесения инициативных
проектов на территории Яльчикского
муниципального округа Чувашской Республики

            Подписной лист избрания делегата на конференцию

_________________________________________________________________________

               (территория, от которой избирается делегат)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата конференции

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

             адрес места жительства выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

                    (формулировка вопроса (вопросов)

N	ФИО (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа его заменяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

__________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

           серия, номер паспорта или заменяющего его документа,

   адрес места жительства лица - инициатора) (подпись и дата ее внесения)