Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных
образований в Камчатском крае
государственной услуги "Оказание
материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, проживающим в
Камчатском крае"

Форма согласия

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения: ____________________, документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

__________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________

являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над:

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________________

(ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

__________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________

(адрес проживания по месту жительства (месту пребывания) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие следующим операторам:

органу местного самоуправления ____________________________________________

указывается наименование органа местного самоуправления муниципального образования в Камчатском крае / уполномоченной краевой государственной организации социального обслуживания, его адрес местонахождения)

их уполномоченным должностным лицам, на осуществление действий с моими персональными данными (персональными данными ребенка; опекаемого лица;

лица, находящегося ПОД попечительством; доверителя) (нужное отметить)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество при наличии) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на их истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (получателю государственной услуги) (нужное отметить)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество при наличии) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

государственной услуги, предусмотренной законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи оператору письменного заявления.

Я ознакомлена) о том, что в случае отзыва настоящего согласия, указанная выше операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося ПОД попечительством; доверителя) (нужное отметить)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество при наличии) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К настоящему согласию прилагаются копии:

1. документа, удостоверяющего личность представителя ________ листах;

2. документа, подтверждающего полномочия представителя _______ листах;

3. __________________________________________________ __________ листах.

"___" ________________ 202 __ года __________________________________

(подпись заявителя / представителя)