Приложение N 10. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительстве

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство,
внесение изменений в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью продления срока
действия разрешения на строительство" на территории
Заволжского муниципального района Ивановской области"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на строительстве

"___" ______________ 20___ г.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: ____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _______________________

________________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ в региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу: ____________________________________ __________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________ __________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

__________________ (подпись)

_______________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии))