Приложение N 11. Форма направления в ГАУЗ СО "СООД" (маршрутный лист пациента)

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 08.12.2022 N 2824-п

     Форма направления в ГАУЗ СО "СООД" (маршрутный лист пациента)

Наименование медицинской организации

______________________________________________

       НАПРАВЛЕНИЕ в ГАУЗ СО "СООД" (маршрутный лист пациента)

Ф.И.О.__________________ дата рождения \---/ \---/ \---/ г.

Адрес больного:

_________________________ | ____________________________

         (район)                  (населенный пункт)

ул. _______________________________ | д. _______ кв. _______|

    (адрес фактического проживания)

тел. __________________

Дата первого обращения в медицинскую организацию

\---/ \---/ \---/ г.

Врач  (фельдшер), направивший   больного    по поводу данного заболевания

на дообследование _______________________________________________________

N б/л _____________________

Дата    последнего    обращения    (госпитализации)     в     медицинскую

организацию по поводу иного заболевания

\---/ \---/ \---/ г.

Методы обследования	Отметка о проведении исследования
	дата	результат
Обязательные методы обследования
Клинический анализ крови с тромбоцитами (давность исследования не более 10 дней)
Общий анализ мочи (давность исследования не более 10 дней)
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий билирубин, общий белок, глюкоза крови, АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза (давность исследования не более 10 дней)
Протромбиновое время (ПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген (давность исследования не более 10 дней)
Определение антител к бледной трепонеме (RW) (давность исследования не более 28 дней)
Определение антител к ВИЧ (давность исследования не более трех месяцев)
Определение антигена HBsAg (давность исследования не более шести месяцев)
Определение антител к вирусу гепатита С (давность исследования не более шести месяцев).
Электрокардиография (давность исследования не более 30 дней).
Эхокардиография (пациентам старше 65 лет или при наличии кардиальной патологии).
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (давность исследования не более 30 - 60 дней в зависимости от локализации ЗНО).
Кал на яйца гельминтов (давность исследования не более 28 дней)
Консультация врача-гинеколога (давность исследования не более 30 дней)
Консультация терапевта (давность исследования не более 30 дней)
Заключение стоматолога о состоянии полости рта.
УЗИ органов брюшной полости
Для женщин - осмотр гинеколога с обследованием молочных желез и цитологическим исследованием мазков с шейки матки, УЗИ органов малого таза
УЗИ вен нижних конечностей
Обследования в зависимости от локализации процесса
ФГДС или рентгенография желудка
ФКС или ирригоскопия
УЗИ органов малого таза
Маммография или УЗИ молочных желез
Биопсия
Патоморфологическое (гистологическое) подтверждение диагноза
КТ, МРТ
При наличии сопутствующей патологии
1. Консультация врача-кардиолога (обязательно при госпитализации для проведения ампутации конечности (ей)
2. Консультация врача-невролога (обязательно при госпитализации для проведения ампутации конечности (ей)
3. Консультация врача-нейрохирурга.
4. Консультация врача-пульмонолога.
5. Консультация врача-фтизиатра.
6. Консультация и врача-инфекциониста.
7. ФГДС при наличии в анамнезе язвенного анамнеза желудка, 12 - перстной кишки.
8. Консультация врача ангиохирурга (для пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей и рекомендации по ведению пациента в дои послеоперационном периоде)
9. Консультация врача эндокринолога (при наличии сахарного диабета) обязательное исследование динамики глюкозы крови (гликемический профиль) и рекомендации по ведению пациента в дои послеоперационном периоде)

Диагноз: МКБ _______ расшифровка _____________ Т _____ N _____ М ________

Подпись врача онколога: ______________ (Ф.И.О. _________________________)

Экспертное заключение по выполнению стандарта обследования: _____________

_________________________________________________________________________

              (при невыполнении указать причину)

Направляется на дообследование, лечение в _______________________________

                  (нужное подчеркнуть)

Дата: \---/ \---/ \---/ г. Подпись зав. поликлиникой:

Документ  направляется  по    электронной    почте при записи пациента на

дообследование/лечение

в ГАУЗ СО "СООД".

Дата записи на консультативный прием в

ГАУЗ СО "СООД":                            \---/ \---/ \---/ г.

Дата фактического приема в ГАУЗ СО "СООД": \---/ \---/ \---/ г.

Дата начала лечения в ГАУЗ СО "СООД":      \---/ \---/ \---/ г.