Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от 16 января 2023 г. N 5-а

                                                                    Форма

                              В департамент агропромышленного

                              комплекса Костромской области

                              от ________________________________________

                                          (Ф.И.О. крестьянского

                                         (фермерского) хозяйства,

                                    (индивидуального предпринимателя)

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                       (адрес места регистрации)

                                Заявка

         на участие в конкурсном отборе на предоставление гранта

                             "Агростартап" 

Заявитель: ______________________________________________________________

                (Ф.И.О. крестьянского (фермерского) хозяйства,

                      (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (наименование сельской территории (сельской агломерации),

           в которой планируется осуществление деятельности)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянского

 (фермерского) хозяйства (индивидуального предпринимателя) полностью)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

    Прошу  включить  меня  в состав участников конкурса на предоставление

гранта Агростартап" _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (указать направление участия)

     1. С условиями участия в конкурсе ознакомлен и согласен.

     2.    Условиям,  предъявляемым  к  заявителю,  соответствую,  о  чем

представляю опись документов на ______ листах в двух экземплярах.

     3.      Согласен(на)    на    осуществление    проверок     органами

государственного  финансового  контроля соблюдения мною порядка и условий

предоставления    грантов  в  соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2

Бюджетного кодекса Российской Федерации.

     4.   Согласен на обработку  персональных   данных  в  соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     5.      Согласен    на    осуществление    действий    департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления    гранта    "Агростартап",    предусмотренных    порядком

предоставления  грантов  "Агростартап"  на  финансовое  обеспечение части

затрат  на  создание  системы  поддержки  фермеров  и  развитие  сельской

кооперации,    утвержденным    постановлением  администрации  Костромской

области    от  24  мая  2019  года  N 176-а  "О  порядках  предоставления

государственной  поддержки  на  создание  системы  поддержки  фермеров  и

развитие сельской кооперации", для чего сообщаю свои паспортные данные:

заявитель _____________________________________________ _________________

                       (Ф.И.О. (при наличии) полностью)     (подпись)

_________________________________________________________________________

                       (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________         " ___ " _____________ 20 __ г.

(Ф.И.О. (при наличии), подпись,              (дата представления заявки)

печать крестьянского (фермерского)

хозяйства (индивидуального

предпринимателя) (при наличии)

Согласовано:

Глава  ____________________________________________ муниципального района

(городского округа, муниципального округа) Костромской области

_________________________________          " ___ " _____________ 20 __ г.

 (Ф.И.О.(при наличии), подпись)                 (дата согласования)