Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым
в некоторые нормативные правовые
акты Правительства Амурской области

                                            В   государственное  казенное

                                            учреждение Амурской области -

                                            управление социальной  защиты

                                            населения по ________________

                                            _____________________________

                                                (город, район, округ)

                                Заявление                                

                        о предоставлении субсидии                        

_________________________________________________________________________

                      (наименование заявителя, ИНН)

_________________________________________________________________________

                  (юридический адрес, местонахождение)

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

руководитель ____________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

контактный телефон: _____________________________________________________

главный бухгалтер _______________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

контактный телефон: _____________________________________________________

email: __________________________________________________________________

в  соответствии   с   Порядком   предоставления   субсидий   пассажирским

транспортным  предприятиям  на  возмещение  расходов  на  проезд  граждан

отдельных  категорий  с  применением  микропроцессорной пластиковой карты

"Социальная  карта",  утвержденным  постановлением Правительства Амурской

области  от  28.06.2011  N 422  (далее  -  Порядок),  прошу  предоставить

субсидию  на  возмещение расходов на проезд граждан отдельных категорий с

применением микропроцессорной пластиковой карты "Социальная карта".

     При этом подтверждаю:

     что   не  являюсь  получателем  средств  из  областного  бюджета  на

основании  иных  нормативных  правовых  актов  Амурской  области на цели,

указанные в пункте 1.7 Порядка;

     согласие  на осуществление министерством социальной защиты населения

Амурской           области        публикации        (размещения)        в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации о ___________

________________________________________________________________________,

                         (наименование заявителя)

о  подаваемом   заявлении  о  предоставлении  субсидии и иной информации,

связанной с отбором заявителей для предоставления субсидии;

     достоверность сведений, указанных в представленных документах.

     На    предоставление    субсидии    в   пределах  остатка  бюджетных

ассигнований    и    лимитов    бюджетных  обязательств,  предусмотренных

министерству    социальной    защиты    населения   Амурской  области  на

предоставление субсидии на текущий финансовый год, согласен/не согласен.

                                                   (нужное подчеркнуть)

     К заявлению прилагаю следующее документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Дата _______________

     Заявитель    ________________   _____________________

                      (подпись)             (Ф.И.О.)

     М.П.

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление                          

     Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты

     Дата приема заявления _____________ Регистрационный N ______________

     Специалист   _______________   __________________________

                     (подпись)               (Ф.И.О.)