Приложение N 2

Приложение N 2
к решению
городской Думы
от 27.12.2022 года N 164

Приложение N 1
к Положению
о званиях "Почетный гражданин
города Тобольска", "Заслуженный
гражданин города Тобольска",
о занесении в книгу Почета
города Тобольска

          17. Сведения о представляемом к присвоению звания

_________________________________________________________________________

    (Почетный гражданин города Тобольска, Заслуженный гражданин города

                                    Тобольска)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

     3. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

     5. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (специальность, наименование учебного заведения, год окончания)

     6. Награды, почетные звания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Адрес регистрации по месту жительства гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Номер телефона кандидата ________________________________________

     9. Общий стаж работы ____________Стаж работы в отрасли _____________

     10. Стаж работы в организации ______________________________________

     11. Паспорт ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Имеющиеся награды и поощрения лица, представляемого к присвоению

званию __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.    Периоды    обучения    в    профессиональных  образовательных

организациях  и образовательных организациях высшего образования, военной

службы, трудовой деятельности

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения  соответствуют данным паспорта, документам об образовании и

(или) квалификации, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности.

     Адрес электронной почты, на   который   направляется   информация  о

принятом решении комиссией по наградам Тобольской городской Думы ________

________________________________________________________________________.

     14. Биография с указанием конкретных заслуг кандидата  и   описанием

фактов, подтверждающих достижения и заслуги, участие в общественной жизни

города

Ходатайствующий субъект

____________________     ___________________     ________________________

    (должность)                (подпись)           (фамилия и инициалы)

                                    М.П. (при наличии)

"___"____________ 20___ г.

                               18. Сведения

          о кандидате для занесения в книгу Почета города Тобольска

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

     3. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

     5. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (специальность, наименование учебного заведения, год окончания)

     6. Награды, почетные звания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Адрес регистрации по месту жительства гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Паспорт _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Общий стаж работы _____________Стаж работы в отрасли ____________

     10. Стаж работы в организации ______________________________________

     11. Номер телефона кандидата _______________________________________

     12. Имеющиеся награды и поощрения лица, представляемого к присвоению

званию __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Трудовая деятельность (включая учебу    в   высших   и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения  соответствуют данным паспорта, документам об образовании и

(или) квалификации, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности.

     Адрес электронной почты, на который    направляется   информация   о

принятом решении комиссией по наградам Тобольской городской Думы ________

________________________________________________________________________.

     14. Биография с указанием конкретных заслуг кандидата и    описанием

фактов, подтверждающих достижения и заслуги, участие в общественной жизни

города

Ходатайствующий субъект

____________________     ___________________     ________________________

    (должность)                (подпись)           (фамилия и инициалы)

                                    М.П. (при наличии)

"___"____________ 20___ г.

                                   19. Сведения

   о коллективе организации для занесения в книгу Почета города Тобольска

     1. Полное наименование организации, год основания организации

_________________________________________________________________________

     2. ИНН организации

_________________________________________________________________________

     3. Место нахождения организации (юридический адрес) ________________

_________________________________________________________________________

     4. Фактическое место нахождение организации ________________________

_________________________________________________________________________

     5. Электронная почта: ______________________________________________

     6. Основной вид деятельности организации ___________________________

_________________________________________________________________________

     7. Территория осуществления деятельности организации _______________

_________________________________________________________________________

     8. Имеющиеся награды и поощрения организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Контактное лицо (должность, ф.и.о., контактный номер телефона) __

_________________________________________________________________________

     10.  Характеристика  коллектива  организации  с указанием конкретных

заслуг  и  описанием фактов, подтверждающих достижения и заслуги, участие

в общественной жизни города

Ходатайствующий субъект

____________________     ___________________     ________________________

    (должность)                (подпись)           (фамилия и инициалы)

                                    М.П. (при наличии)

"___"____________ 20___ г.

                              20. Бюллетень

     тайного голосования по кандидатурам на присвоение звания "Почетный

    гражданин города Тобольска", "Заслуженный гражданин города Тобольска"

"___"____________ 20___ г.

-----------------------------------------

Порядок заполнения бюллетеня:

     Поставьте  любой  знак  в  пустом  квадрате  напротив  только одного

кандидата  на  присвоение  звания  "Почетный гражданин города Тобольска",

"Заслуженный  гражданин  города  Тобольска", за которого Вы хотите отдать

свой  голос,  либо  любой  знак  в  пустом квадрате в строке "ПРОТИВ ВСЕХ

КАНДИДАТОВ", если Вас не устраивает ни одна из предложенных кандидатур.

     Недействительным  считается бюллетень, в котором не внесено ни одной

отметки, и бюллетень, в котором имеется две и более отметки.

-------------------------------------------------------------------------

     Фамилия Имя Отчество 1                   

     Фамилия Имя Отчество 2                   

     Фамилия Имя Отчество 3                   

     "ПРОТИВ ВСЕХ КАНДИДАТОВ"                 

                             21. Заявление

на выплату единовременной материальной помощи в случае смерти гражданина,

                      которому присвоены звания

ФИО заявителя           /-----------------------------------------------\

(Указать одного из      |                                               |

членов семьи или иного  |                                               |

родственника умершего   |                                               |

гражданина, которому    |