Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2
Приложение N 2
к решению
городской Думы
от 27.12.2022 года N 164
Приложение N 1
к Положению
о званиях "Почетный гражданин
города Тобольска", "Заслуженный
гражданин города Тобольска",
о занесении в книгу Почета
города Тобольска
17. Сведения о представляемом к присвоению звания
_________________________________________________________________________
(Почетный гражданин города Тобольска, Заслуженный гражданин города
Тобольска)
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Должность, место работы _________________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________
4. Место рождения __________________________________________________
5. Образование _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(специальность, наименование учебного заведения, год окончания)
6. Награды, почетные звания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Адрес регистрации по месту жительства гражданина
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Номер телефона кандидата ________________________________________
9. Общий стаж работы ____________Стаж работы в отрасли _____________
10. Стаж работы в организации ______________________________________
11. Паспорт ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Имеющиеся награды и поощрения лица, представляемого к присвоению
званию __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Периоды обучения в профессиональных образовательных
организациях и образовательных организациях высшего образования, военной
службы, трудовой деятельности
|
Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Местонахождение организации |
|
|
поступления |
ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения соответствуют данным паспорта, документам об образовании и
(или) квалификации, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности.
Адрес электронной почты, на который направляется информация о
принятом решении комиссией по наградам Тобольской городской Думы ________
________________________________________________________________________.
14. Биография с указанием конкретных заслуг кандидата и описанием
фактов, подтверждающих достижения и заслуги, участие в общественной жизни
города
Ходатайствующий субъект
____________________ ___________________ ________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)
"___"____________ 20___ г.
18. Сведения
о кандидате для занесения в книгу Почета города Тобольска
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Должность, место работы _________________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________
4. Место рождения __________________________________________________
5. Образование _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(специальность, наименование учебного заведения, год окончания)
6. Награды, почетные звания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Адрес регистрации по месту жительства гражданина
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Паспорт _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы _____________Стаж работы в отрасли ____________
10. Стаж работы в организации ______________________________________
11. Номер телефона кандидата _______________________________________
12. Имеющиеся награды и поощрения лица, представляемого к присвоению
званию __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу)
|
Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Местонахождение организации |
|
|
поступления |
ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения соответствуют данным паспорта, документам об образовании и
(или) квалификации, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности.
Адрес электронной почты, на который направляется информация о
принятом решении комиссией по наградам Тобольской городской Думы ________
________________________________________________________________________.
14. Биография с указанием конкретных заслуг кандидата и описанием
фактов, подтверждающих достижения и заслуги, участие в общественной жизни
города
Ходатайствующий субъект
____________________ ___________________ ________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)
"___"____________ 20___ г.
19. Сведения
о коллективе организации для занесения в книгу Почета города Тобольска
1. Полное наименование организации, год основания организации
_________________________________________________________________________
2. ИНН организации
_________________________________________________________________________
3. Место нахождения организации (юридический адрес) ________________
_________________________________________________________________________
4. Фактическое место нахождение организации ________________________
_________________________________________________________________________
5. Электронная почта: ______________________________________________
6. Основной вид деятельности организации ___________________________
_________________________________________________________________________
7. Территория осуществления деятельности организации _______________
_________________________________________________________________________
8. Имеющиеся награды и поощрения организации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Контактное лицо (должность, ф.и.о., контактный номер телефона) __
_________________________________________________________________________
10. Характеристика коллектива организации с указанием конкретных
заслуг и описанием фактов, подтверждающих достижения и заслуги, участие
в общественной жизни города
Ходатайствующий субъект
____________________ ___________________ ________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)
"___"____________ 20___ г.
20. Бюллетень
тайного голосования по кандидатурам на присвоение звания "Почетный
гражданин города Тобольска", "Заслуженный гражданин города Тобольска"
"___"____________ 20___ г.
-----------------------------------------
Порядок заполнения бюллетеня:
Поставьте любой знак в пустом квадрате напротив только одного
кандидата на присвоение звания "Почетный гражданин города Тобольска",
"Заслуженный гражданин города Тобольска", за которого Вы хотите отдать
свой голос, либо любой знак в пустом квадрате в строке "ПРОТИВ ВСЕХ
КАНДИДАТОВ", если Вас не устраивает ни одна из предложенных кандидатур.
Недействительным считается бюллетень, в котором не внесено ни одной
отметки, и бюллетень, в котором имеется две и более отметки.
-------------------------------------------------------------------------
Фамилия Имя Отчество 1 ![]()
Фамилия Имя Отчество 2 ![]()
Фамилия Имя Отчество 3 ![]()
"ПРОТИВ ВСЕХ КАНДИДАТОВ" ![]()
21. Заявление
на выплату единовременной материальной помощи в случае смерти гражданина,
которому присвоены звания
ФИО заявителя /-----------------------------------------------\
(Указать одного из | |
членов семьи или иного | |
родственника умершего | |
гражданина, которому | |
присвоено звание) \-----------------------------------------------/
Адрес регистрации по /------------------------------------------------\
месту жительства | |
\------------------------------------------------/
Адрес фактического /------------------------------------------------\
проживания | |
\------------------------------------------------/
Дата рождения /-----------------\ Контактный телефон/-----------\
| | | |
\-----------------/ \-----------/
Паспорт: Серия /---------------------\ Номер/---------------\
| | | |
\---------------------/ \---------------/
Кем выдан /--------------------------------------------------\
| |
\--------------------------------------------------/
Дата выдачи /------------------------\
| |
\------------------------/
Идентификационный /--------------------\ Страховой номер /-----------\
номер | | индивидуального | |
налогоплательщика \--------------------/ лицевого счета \-----------/
ПРОШУ выплатить единовременную материальную помощь в размере 10 000
(десять тысяч) рублей в связи со смертью моего близкого родственника
_________________________________________________________________________
(указывается ФИО умершего гражданина)
которому присвоено звание _______________________________________________
(указать: Почетный гражданин города Тобольска, Заслуженный гражданин
города Тобольска)
на мой номер счета в кредитной организации:
Наименование банка /-----------------------------------------------\
|-----------------------------------------------/
БИК банка |--+--+--+--+--+---|
КПП банка |--+--+--+--+--+---+---\
ИНН банка |--+--+--+--+--+---+---+------------------------\
Номер счета получателя \-----------------------------------------------/
С целью получения единовременной материальной помощи даю
Администрации города Тобольска бессрочное согласие на автоматизированную
обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность: номер, дата
выдачи и выдавший орган; другая информация, содержащаяся в заявлении) в
соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27.07.2006 N
152-ФЗ "О персональных данных". Я предоставляю право направления этих
данных в Федеральную налоговую службу и внебюджетные фонды по Тюменской
области с целью организации электронного документооборота и извещения
указанных органов о произведенных мне начислениях и осуществления
следующих действий с моими персональными данными: сбор, систематизация,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия на обработку персональных данных Администрация города Тобольска
обязана уничтожить мои персональные данные. Я ознакомлен (а) с правами
субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального
закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается
собственноручной подписью.
______________________________
(подпись)
С целью получения единовременной материальной помощи Я,
достоверность предоставляемых сведении подтверждаю ______________________
(подпись)
"___"____________ 20___ г.
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Решение Тобольской городской Думы Тюменской области от 27 декабря 2022 г. N 164 "О внесении изменений в решение Тобольской... |