Приложение N 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления
Муниципальной услуги

          Форма разрешения на осуществление земляных работ

                              РАЗРЕШЕНИЕ

N ________ Дата ________

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): _____________________________________

Адрес производства земляных работ: ______________________________________

Наименование работ: _____________________________________________________

      (Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м):

Период производства земляных работ: с ______________ по _____________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы: _____

_________________________________________________________________________

Сведения о  должностных  лицах,  ответственных за  производство  земляных

работ:

_________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по  восстановлению

благоустройства: ________________________________________________________