Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края

Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала), тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также средств на оплату диспансерного наблюдения и финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности МО (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных МО и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи. Финансовое обеспечение стимулирования МО, имеющих прикрепленное население для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, за достижение показателей результативности их деятельности, осуществляется в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Федерального фонда ОМС в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай), при оплате:

а) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

б) медицинской помощи, оказанной в МО, не имеющих прикрепившихся лиц;

в) медицинской помощи, оказанной МО (в том числе по направлениям, выданным иной МО), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной МО;

г) отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

д) профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации;

е) диспансерного наблюдения;

по нормативу финансирования структурного подразделения МО - при оплате медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, учитывая критерий соответствия их требованиям, установленным Положением об организации оказания ПМСП взрослому населению (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее - Приказ N 543н).

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных МО (структурных подразделениях):

за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа;

за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в приложении 30 (3.4), в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа.

При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний, группу ВМП), за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по КСГ заболеваний, группе ВМП);

за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, согласно приложению 30 (3.4), за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по КСГ заболеваний, группе ВМП).

При оплате СМП, оказанной вне МО (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

- по подушевому нормативу финансирования;

- за единицу объема медицинской помощи - за вызов СМП (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также оказанной в отдельных МО, не имеющих прикрепившихся лиц).

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой МО лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной МО медицинской помощи (за исключением расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также средств на оплату диспансерного наблюдения и финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов), с учетом показателей результативности деятельности МО, включая показатели объема медицинской помощи.

Межучрежденческие расчеты за медицинскую помощь.

Межучрежденческие расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются:

- МО на основании заключенных между ними договоров на оказание и оплату недостающей медицинской помощи, приобретаемой самостоятельно в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ;

- СМО в соответствии с порядком информационного обмена в системе ОМС Красноярского края.

В случае, если в соответствии с уведомлением об осуществлении деятельности в сфере ОМС, МО включена в реестр МО, но решением Комиссии МО не распределены объемы:

- медицинской помощи в амбулаторных условиях;

- диагностических (лабораторных) исследований (на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала), комплексных услуг по обследованию при направлении на операции в гинекологическое отделение; комплексных услуг врача-оториноларинголога; комплексных кардиологических исследований; комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание); медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети; комплексных услуг по профилю "Аллергология-иммунология"; комплексной услуги по специализированному нейропсихологическому тестированию; иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО)), медицинской реабилитации, услуг диализа, посещений, обращений по заболеванию, тестирований на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, диспансерного наблюдения, то тарифы на оказание медицинской помощи таким МО устанавливаются Тарифным соглашением в целях проведения межучрежденческих расчетов.

Перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края, в разрезе условий оказания медицинской помощи и применяемых способов оплаты (приложение 1 (2)).

2.1. Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирований на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также средств на оплату диспансерного наблюдения и финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи (приложение 2 (2.1));

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (приложение 3 (2.1));

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), являющиеся медицинскими организациями-исполнителями диагностических (лабораторных) исследований, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи (приложение 4 (2.1);

Медицинские организации, имеющие в составе фельдшерско-акушерские пункты и размер их финансового обеспечения (приложение 5 (2.1));

Медицинские организации, имеющие в составе обособленные подразделения, расположенные в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (приложение 6 (2.1)).

Общий объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для МО, участвующих в реализации ТП ОМС, (ОС _АМБ) определяется на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС, по следующей формуле:

, где:

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, установленный ТП ОМС, посещений;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный ТП ОМС, обращений;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный ТП ОМС, посещений;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, установленный ТП ОМС, рублей;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный ТП ОМС, рублей;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный ТП ОМС, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории страхования, рублей;

- численность застрахованного населения Красноярского края.

Размер среднего подушевого норматива финансирования в амбулаторных условиях () определяется по следующей формуле:

.

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, оказываемой МО, участвующими в реализации ТП ОМС (), рассчитывается за исключением объема средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и средств на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов, и определяется по следующей формуле:

, где:

- объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными ТП ОМС медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, а также комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание), комплексных кардиологических обследований, комплексных исследований перед проведением оперативного вмешательства (гинекология, урология), комплексных исследований при ЛОР-заболеваниях, комплексных услуг по профилю "Аллергология-иммунология", комплексной услуги по специализированному нейропсихологическому тестированию, иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО), медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети; услуг диализа, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату углубленной диспансеризации в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным на территории Красноярского края лицам, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (за исключением углубленной диспансеризации), рублей;

- объем средств, направляемых на оплату диспансерного наблюдения в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей.

Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи на прикрепившихся лиц в амбулаторных условиях () рассчитывается по следующей формуле:

, где:

Рез - доля средств, направляемая на выплаты МО за достижение показателей результативности деятельности в размере 0,05;

КД - коэффициент дифференциации.

Объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в i-той МО (), рассчитывается по формуле:

, где:

- число фельдшерско-акушерских пунктов n-типа (в зависимости от численности обслуживаемого населения и соответствия требованиям, установленным Приказом N 543н);

- базовый норматив финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений МО - фельдшерско-акушерских пунктов n-го типа с учетом применения коэффициента дифференциации для муниципальных образований (раздел 3.3);

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, применяемый к базовому нормативу финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений МО - фельдшерско-акушерских пунктов (приложение 5 (2.1)), учитывающий:

- укомплектованность по должностям физическим лицом или в порядке совместительства:

для фельдшерско-акушерских пунктов, для которых размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов определен ТПГГ (обслуживаемое население от 100 до 2000 человек) при условии укомплектованности физическим лицом или в порядке совместительства по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшер, заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - акушерка, фельдшер, акушерка, устанавливается значение коэффициента равное 1,

для фельдшерско-акушерских пунктов, для которых размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов определен ТПГГ (обслуживаемое население от 100 до 2000 человек) не укомплектованных физическими лицами или в порядке совместительства по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшер, заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - акушерка, фельдшер, акушерка, но при наличии физических лиц на штатных должностях или в порядке совместительства медицинского работника по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - медицинская сестра, медицинская сестра, устанавливается значение коэффициента 0,9;

- объем занимаемой должности:

при трудоустройстве медицинского работника на 0,5 - 0,25 ставки применять понижающий коэффициент 0,5;

при трудоустройстве медицинского работника на 0,75 - 1,0 ставки применять коэффициент 1,0.

Финансирование фельдшерско-акушерских пунктов не осуществляется в случае:

- отсутствия занятой должности медицинского работника физическим лицом или в порядке совместительства;

- отсутствия лицензии на оказание медицинской помощи по адресу фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта, кроме передвижных (мобильных);

- при несоблюдении условий о соответствии имеющейся лицензии на ФАП занимаемой должности медицинским работником.

Распределение средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в i-той МО по n-ой СМО осуществляется пропорционально численности застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО. Фактический объем финансирования каждой МО по n-ой СМО () определяется по формуле:

, где:

- численность застрахованного прикрепленного к i-той МО населения;

- численность застрахованного прикрепленного к i-той МО населения по n-ой СМО.

В случае, если у фельдшерско-акушерских пунктов в течение года меняется численность обслуживаемого населения, а также факт соответствия требованиям, установленными Приказом N 543н, или коэффициент специфики, годовой размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов изменяется с учетом объема средств, направленных на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов за предыдущие периоды с начала года, и рассчитывается следующим образом:

, где:

- фактический размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерского пункта;

- объем средств, направленный на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерского пункта с начала года;

- количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

На основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы финансирования для i-той МО () по следующей формуле:

,

где:

- дифференцированный подушевой норматив для i-той МО, рублей;

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий уровень и структуру заболеваемости обслуживаемого населения, половозрастной состав обслуживаемого населения, в том числе оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях лицам в возрасте 65 лет и старше, плотность расселения обслуживаемого населения, транспортная доступность, климатические и географические особенности территории обслуживания населения для i-той МО;

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-той МО;

- коэффициент уровня i-той МО;

- коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (приложение 11 (3.1)).

Половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для i-той МО (), рассчитывается по формуле:

, где:

- половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для j-той половозрастной группы (подгруппы);

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО, в j-той половозрастной группе (подгруппе), человек;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО, человек.

При этом для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

Коэффициент дифференциации на прикрепившихся к МО лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-той МО () рассчитывается по формуле:

, где:

- доля населения, обслуживаемая j-ым подразделением, расположенным в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (значение от 0 до 1);

- коэффициент дифференциации, применяемый к j-ому подразделению, расположенному в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек с учетом расходов на содержание и оплату труда персонала.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, к объему средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (за исключением резерва средств на выплаты по итогам оценки результативности деятельности МО) рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той МО, имеющей прикрепленное население, рассчитывается по формуле:

, где:

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той МО в месяц, рублей;

- количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

Размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной МО, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования () определяется по формуле:

, где:

- объем средств, направляемых МО в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно бальной оценке, рублей.

Распределение средств, направляемых на финансовое обеспечение в i-той МО по n-ой СМО, осуществляется пропорционально численности застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО.

МО-прикрепления ежемесячно предоставляет СМО реестры за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях застрахованным по ОМС жителям для оценки выполнения распределенных объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Итоговый объем финансового обеспечения ПМСП в конкретной МО определяется следующим образом:

, где:

- фактический размер финансового обеспечения i-той МО в части оказания ПМСП, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату ПМСП по КСГ, оказываемой в i-той МО в условиях дневного стационара, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, а также комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание), комплексных кардиологических обследований, комплексных исследований перед проведением оперативного вмешательства (гинекология, урология), комплексных исследований при ЛОР-заболеваниях, комплексных услуг по профилю "Аллергология-иммунология", комплексной услуги по специализированному нейропсихологическому тестированию, иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО), медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети; услуг диализа в i-той МО, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в i-той МО, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в i-той МО в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным в Красноярском крае лицам (за исключением ), рублей.

2.2. Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях (приложение 7 (2.2)).

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие медицинскую помощь в условиях дневного стационара (приложение 8 (2.2)).

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ () определяется по формуле:

- за исключением КСГ, в составе которых установлены доли заработной платы и прочих расходов:

;

- в составе которых установлены доли заработной платы и прочих расходов (приложение 28 (3.4)):

, где:

БС - размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации, в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, рублей (Раздел 3.4);

- коэффициент относительной затратоемкости КСГ (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай госпитализации (устанавливается на федеральном уровне в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты) (приложения 26 (3.4), 27 (3.4));

- коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (приложение 36 (3.4));

- коэффициент уровня (подуровня) МО, в которой был пролечен пациент (приложение 37 (3.4));

- коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (приложение 11 (3.1));

Дзп - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (приложение 29 (3.4));

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП), учитывающий случаи, для которых установлен коэффициент (приложение 38 (3.4)).

В случае, если в рамках одной госпитализации возможно применение нескольких КСЛП, итоговое значение КСЛП рассчитывается путем суммирования соответствующих КСЛП.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к ВМП осуществляется при соответствии наименования вида ВМП, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе государственных гарантий в рамках перечня видов ВМП, содержащего, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП (далее - Перечень ВМП). В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню ВМП, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, исходя из выполненного хирургического вмешательства и (или) других применяемых медицинских технологий.

Стоимость законченного случая оказания ВМП рассчитывается, исходя из финансового норматива, установленного в соответствии с Программой государственных гарантий, с указанием кода ВМП, наименования вида ВМП, перечня нозологий, модели пациента, вида лечения, метода лечения.

Норматив финансовых затрат на единицу объема i-той группы ВМП () определяется по формуле:

, где:

- норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления i-той ВМП, в соответствии с Программой государственных гарантий;

- доля заработной платы, установленная на федеральном уровне, индексируемая на коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Раздел 1 приложения 1 к Программе государственных гарантий);

- коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (приложение 11 (3.1)).

2.3. Сведения о применении способов оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи. (приложение 9 (2.3)).

Объем средств на оплату СМП по подушевому нормативу финансирования СМП, оказываемой вне МО, МО, участвующими в реализации ТП ОМС, () рассчитывается по следующей формуле:

, где:

- средний норматив объема СМП вне МО, установленный ТП ОМС, вызовов;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема СМП вне МО, установленный ТП ОМС, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату СМП вне МО, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории страхования, рублей;

- численность застрахованного населения Красноярского края.

Размер среднего подушевого норматива финансирования СМП, оказанной вне МО (), рассчитывается по следующей формуле:

.

Базовый подушевой норматив финансирования СМП, оказываемой вне МО, рассчитывается исходя из объема средств на оплату СМП, оказываемой вне МО, МО, участвующими в реализации ТП ОМС ():

, где:

- объем средств, направляемых на оплату СМП вне МО застрахованным лицам в Красноярском крае за вызов, рублей;

КД - коэффициент дифференциации.

На основе базового подушевого норматива финансирования СМП, оказываемой вне МО, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для i-той МО ():

, где:

- коэффициент специфики оказания СМП i-той МО;

- коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (приложение 11 (3.1));

Коэффициент специфики оказания СМП () определяется для каждой МО по следующей формуле:

, где:

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей МО;

- коэффициент уровня i-той МО;

- коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность населения, транспортную доступность МО, климатические и географические особенности отдельных территорий субъекта РФ.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования СМП вне МО, к общему объему средств на финансирование МО рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых i-той МО, человек.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП вне МО для группы (подгруппы) МО (ФДПн ⁱ) рассчитывается по формуле:

ФДПн ⁱ = ДПн ⁱ x ПК.

Размер финансового обеспечения МО, оказывающей СМП вне МО (ФО ^СМП), определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

, где:

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной МО, человек.

Для учета объемов и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания СМП МО направляет в СМО и Фонд сведения об оказанной медицинской помощи, МО ежемесячно формирует и направляет в СМО счет на оплату медицинской помощи.

Оплата СМП, оказанной вне МО, при проведении тромболитической терапии осуществляется по установленным тарифам за фактически выполненные объемы с учетом применяемого тромболитического препарата.

2.4. Сведения о применении способа оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию

Медицинские организации, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи (приложение 10 (2.4)).

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования на прикрепившихся к МО лиц по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи для i-той МО, имеющей прикрепленное население, в месяц () рассчитывается по формуле:

, где:

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на финансовое обеспечение МП в неотложной форме для i-ой МО;

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на финансовое обеспечение МП в условиях дневного стационара для i-ой МО;

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на финансовое обеспечение МП в условиях круглосуточного стационара для i-ой МО;

- количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

Размер финансового обеспечения МО, с учетом показателей результативности деятельности МО (включая показатели объема медицинской помощи), определяется по формуле:

, где:

- финансовое обеспечение МО, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, рублей;

- доля средств, направляемых на выплаты МО в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности;

- размер средств на дополнительное финансирование, рублей.

Распределение средств, направляемых на финансовое обеспечение в i-той МО по n-ой СМО осуществляется пропорционально численности застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО.

СМО при оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи определяет объем финансового обеспечения МО с учетом взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и направляет в МО расчет в соответствии с Порядком информационного обмена.

Порядок проведения межучрежденческих расчетов за оказанную медицинскую помощь определен Порядком информационного обмена в системе ОМС Красноярского края.