Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, (при наличии) отчество субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность _______________ _______________________

      (вид документа)               серия, номер

выдан __________________________________________________________________,

           (дата выдачи указанного документа, наименование органа,

                              выдавшего документ)

зарегистрирован(на) по адресу:

________________________________________________________________________,

в целях оказания муниципальной услуги по предоставлению в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, либо земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов

даю согласие администрации Шумерлинского муниципального округа Чувашской Республики, находящейся по адресу: Чувашская Республика, г. Шумерля, ул. Октябрьская, д. 24, ИНН 2118003320, ОГРН 1212100009330, на обработку следующих персональных данных: фамилии, имени, (при наличии) отчества, адреса места жительства (по паспорту и фактический), номера основного документа, удостоверяющего личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; даты рождения, контактных телефонов, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень действий с персональными данными: получение (сбор) информации, ее хранение, комбинирование, систематизация, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием ПЭВМ, с передачей полученной информации по внутренней (локальной) сети организации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(дата)		(подпись)