Приложение N 1. Заявление о выборе места жительства

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 19.12.2022 N 966

ФОРМА

                   Заявление о выборе места жительства

 Сведения о заявителе:

 Фамилия (при наличии): _________________________________________________

 Имя (при наличии): _____________________________________________________

 Отчество (при наличии): ________________________________________________

 Дата рождения: "__"_________ ___г.

 Место рождения: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Гражданство: ___________________________________________________________

 Пол мужской / женский (нужное подчеркнуть)

 Документ, удостоверяющий личность (вид, серия и номер документа,  кем  и

 когда выдан):

 ________________________________________________________________________

      (заполняется гражданином Российской Федерации или иностранным

 ________________________________________________________________________

                               гражданином)

 Документ, подтверждающий право  на  проживание  в  Российской  Федерации

 (вид, серия и номер документа, кем и когда выдан): _____________________

                                                     (заполняется лицом

 ________________________________________________________________________

    без гражданства, а также при необходимости иностранным гражданином)

 Сведения о законном представителе заявителя (при необходимости):

 Фамилия (при наличии): _________________________________________________

 Имя (при наличии): _____________________________________________________

 Отчество (при наличии): ________________________________________________

 Документ, удостоверяющий личность (вид, серия и номер документа,  кем  и

 когда выдан):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения о регистрации по месту жительства заявителя:

 Адрес места жительства на  территории  Донецкой  Народной   Республики /

 Луганской Народной Республики / Запорожской области / Херсонской области

 (нужное подчеркнуть): __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата регистрации: "__"_________ ___г.

 Адрес  места  жительства  на  территории   иного   субъекта   Российской

 Федерации: _____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата регистрации: "__"_________ ___г.

 Сведения о  регистрации  по  месту  жительства  законного  представителя

 заявителя:

 Адрес места жительства: ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата регистрации: "__"_________ ___г.

 Настоящим заявляю о выборе места жительства по адресу:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подлинность  представленных  документов   и   достоверность   изложенных

 сведений подтверждаю, с обработкой, передачей и  хранением  персональных

 данных, указанных  в  заявлении,  в  целях  и  объеме,   необходимых для

 рассмотрения  настоящего  заявления,  согласен  (подпись     заявителя /

 законного представителя (нужное подчеркнуть): __________________________

 Дата подачи заявления: "__"_________ ___г.

 Правильность  заполнения  заявления  и  наличие  необходимых  документов

 проверил,  подлинность  подписи  заявителя  /  законного   представителя

 заявителя (нужное подчеркнуть), подтверждаю:

 ________________________________________________________________________

   (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)

 Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: _________________________

 Дата принятия заявления: "__"_________ 20___г.