Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента по управлению
государственной собственностью
Томской области
от 23.12.2022 N 53

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное пользование
земельного участка, находящегося
в государственной собственности,
без проведения торгов"

Начальнику Департамента по управлению государственной собственностью Томской области

от ____________________________

фамилия, имя, отчество (последнее

при наличии) заявителя - физического лица

или наименование юридического лица

_________________________________

(основной государственный

регистрационный номер,

идентификационный номер

налогоплательщика юридического лица)

___________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________

номер телефона (при наличии)

____________________________________

(способ получения результата: лично, по почте)

Запрос

Прошу предоставить на праве ___________________ (аренды, безвозмездного пользования, постоянного (бессрочного) пользования, собственности за плату) земельный участок, находящийся в собственности Томской области, площадью ______________ кв. м, с кадастровым номером ______________, расположенный по адресу: _________________________.

Цель использования земельного участка: ________________________________.

Приложение:

(необходимо указать перечень прилагаемых документов)

__________________ /	_______________
подпись/	дата