Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Шахты
от 14.12.2022 N 4136

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан,
нуждающихся в жилых помещениях
специализированного муниципального
жилищного фонда"

                                                      Главе Администрации

                                                          города Шахты

                                Заявление

                           о принятии на учет

В связи с _______________________________________________________________

          (указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее

                                     замены,

_________________________________________________________________________

              дать краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о постановке меня - гражданина Российской

Федерации _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

дата рождения ________________ паспорт: серия ___________ N ____________,

выданный _______________________________________ "___" ______________ г.,

удостоверение ___________________________________________________________

             (наименование документа, подтверждающего право гражданина на

                              льготное обеспечение жильем)

Серия _______ N _______, выданное ______________ "___" ______________ г.,

проживаю по адресу: _____________________________________________________

               (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

И членов моей семьи - граждан  Российской  Федерации, на  учет в качестве

нуждающегося   в  жилом   помещении   специализированного  муниципального

жилищного фонда.

Состав семьи: __________ человек:

Супруга (супруг) ________________________________ "___" _____________ г.,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

_______________________________________________ "___" _______________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

               (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети:

1) __________________________________________ "___" _________________ г.,

             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный ___________________________________ "___" __________________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

               (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2) __________________________________________ "___" _________________ г.,

             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный ___________________________________ "___" __________________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

               (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3) __________________________________________ "___" _________________ г.,

             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный ____________________________________ "___" _________________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

               (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

4) __________________________________________ "___" _________________ г.,

             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный ____________________________________ "___" _________________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

               (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

Кроме  того, в  состав  моей  семьи также  включены  граждане  Российской

Федерации:

_______________________________________________ "___" _______________ г.,

             (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный ________________________________________ "___" _________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

               (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

В настоящее  время  я и члены моей семьи жилых помещений  для постоянного

проживания  на  территории  Российской  Федерации  и других государств на

правах ____________________________________________ не   имеем   (имеем).

             (собственности, найма, поднайма)       (ненужное зачеркнуть)

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1 _______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2 _______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3 _______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4 _______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5 _______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6 _______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7 _______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8 _______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9 _______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10 ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________ _______________ ________________________

        (Ф.И.О. заявителя)          (подпись)             (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявителем согласны:

1) _____________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                         (подпись)

2) _____________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О.)                         (подпись)

3) ______________________________________________________________________

                    (Ф.И.О.)                         (подпись)

     Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

     /-\

     \-/ через МАУ "МФЦ г. Шахты";

     /-\

     \-/ почтовым отправлением;

     /-\

     \-/ в форме электронного документа на электронную почту: ___________

Руководитель аппарата Администрации

Н.Т. Обоймова