Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Шахты
от 25.11.2022 N 3819

                             Заявитель: _________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                             сведения о государственной регистрации, ИНН;

                                   для (индивидуальных предпринимателей -

                                             фамилия, имя, отчество, ИНН)

                                                    Адрес заявителя (ей):

                             ____________________________________________

                                     (место нахождения юридического лица,

                             (ОГРНЮЛ/ИП) заявителя, место регистрации ИП)

                             ____________________________________________

                                              (телефон, адрес электронной

                                                     почты - обязательно)

                                Заявление

       о заключении соглашения о расторжении договора о размещении

нестационарных торговых объектов на территории муниципального образования

                              "Город Шахты"

     Прошу  Вас  расторгнуть договор о размещении нестационарных торговых

объектов N _______ от _______________, на основании _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель _______________ _______________________________

             (подпись)               (ФИО)

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение и

передачу моих персональных данных в  органы  местного   самоуправления, а

также организации, участвующие в  процессе  предоставления  муниципальной

услуги, третьими лицами,  заключившими  договоры  (соглашения)  о  едином

информационном пространстве,  а  также  производить  обмен  персональными

данными, содержащимися в настоящем заявлении, о документах, прилагаемых к

нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6,  9  и  10

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".

Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своем

интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

"___" _____________ 20 __ г.         ____________________________________

                                                  (подпись)

_________________________________________________________________________

     Способ получения уведомления о получении заявления, уведомления об

     отказе в приеме заявления, уведомления о готовности результата

     предоставления услуги (при подаче  заявления  в  форме  электронного

документа с использованием сети "Интернет") (выбрать нужное):

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(выбрать нужное):

     /-\

     \-/ в  виде бумажного документа,  который  заявитель  получает в МАУ

"МФЦ г. Шахты" непосредственно при личном обращении;

     /-\

     \-/ в виде электронного документа посредством электронной почты (при

подаче  заявления  в  форме  электронного документа с использованием сети

Интернет

Заявитель: _________________________ ____________________________

                   (подпись)                     (ФИО)

"___" _____________ 20 __ г.

          (дата)

Заместитель главы Администрации

О.В. Тхак