Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 16.01.2023 N 42

"Приложение 4
к Порядку

                                                                  Образец

                                                             Руководителю

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                                        органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении двухразового бесплатного питания

Я _______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

действующий в интересах:

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. заявителя)

на основании

________________________________________________________________________,

         (документ, удостоверяющий полномочия представителя)

прошу предоставить двухразовое бесплатное питание, ______________________

________________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ___ класса (группы) ____________________________________

_________________________________________________________________________

      указывается наименование государственной организации области,

               осуществляющей образовательную деятельность)

     Мне    разъяснено    об    обязанности    законного    представителя

несовершеннолетнего  обучающегося с ограниченными возможностями здоровья,

совершеннолетнего  обучающегося  с ограниченными возможностями здоровья в

течение    трех   рабочих  дней  со  дня  наступления  случая,  влекущего

прекращение   предоставления  двухразового  бесплатного  питания  (утраты

права    обучающегося  на  получение  двухразового  бесплатного  питания)

письменно  сообщить  об  этом  руководителю  государственной  организации

области, осуществляющей образовательную деятельность.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,    необходимых   для  предоставления  двухразового  бесплатного

питания, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлено заключение психолого-медико-педагогической комиссии
Наименование организации, выдавшей заключение психолого-медико-педагогической комиссии

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" _____ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _______________________".