Приложение 8

Приложение 8
к постановлению
Правительства области
от 16.01.2023 N 42

"Приложение 8
к Порядку

                                                                  Образец

                   Согласие на предоставление

                медицинской организацией сведений

             о наличии у обучающегося с ограниченными

             возможностями здоровья сахарного диабета,

             целиакии, фенилкетонурии, муковисцидоза,

                        пищевой аллергии

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт _______________ __________________ ______________________________

            серия              номер               дата выдачи

________________________________________________________________________,

                      (место выдачи паспорта)

даю согласие: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

на предоставление сведений о наличии либо отсутствии у

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество обучающегося, дата рождения)

сахарного  диабета,  целиакии,   фенилкетонурии,  муковисцидоза,  пищевой

аллергии, в уполномоченный орган.

"__"____________ 20__ г.                          _______________________

(дата подачи заявления)                                  (подпись)"