Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 16.01.2023 N 42

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                     Согласие на предоставление

              психолого-медико-педагогической комиссией

            (далее также - ПМПК) сведений о наличии либо

        отсутствии у обучающегося недостатков в физическом

        и (или) психологическом развитии, препятствующих

      получению образования без создания специальных условий

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

паспорт __________________ _________________ ____________________________

              серия              номер               дата выдачи

_________________________________________________________________________

                   (место выдачи паспорта)

даю согласие: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование психолого-медико-педагогической комиссии, организации,

                         в которой она создана)

на предоставление сведений о наличии либо отсутствии у

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество обучающегося, дата рождения)

недостатков в физическом и (или) психологическом развитии, препятствующих

получению образования  без создания  специальных условий,  содержащихся в

заключении ПМПК, в уполномоченный орган.

"__"____________ 20__ г.                          _______________________

(дата подачи заявления)                                  (подпись)"