Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 16.01.2023 N 42

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                                             Руководителю

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                                        органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении двухразового бесплатного питания

Я _______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего обучающегося/законного

               представителя несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер
кем выдан

прошу предоставить двухразовое бесплатное  питание  мне,  моему(ей)  сыну

(дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) ________________

________________________________________________________________________,

          (указываются фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ___ класса (группы) ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование государственной организации области,

              осуществляющей образовательную деятельность)

     Обязуюсь в течение трех  рабочих  дней со  дня  наступления  случая,

влекущего прекращение  предоставления  двухразового  бесплатного  питания

(утраты права на получение  двухразового  бесплатного питания)  письменно

сообщить  об этом  руководителю  государственной   организации   области,

осуществляющей образовательную деятельность.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления двухразового бесплатного  питания, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлено заключение психолого-медико-педагогической комиссии
Наименование организации, выдавшей заключение психолого-медико-педагогической комиссии

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" _____ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _______________________".