Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 16.01.2023 N 42

"Приложение 5
к Порядку

                                                                  Образец

                                                             Руководителю

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                                        органа)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении денежной компенсации на питание

Я _______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего обучающегося/законного

            представителя несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер
кем выдан

прошу предоставить денежную компенсацию на  питание  мне,  моему(ей) сыну

(дочери), подопечному (подопечной)

(ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________,

          (указываются фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ___ класса (группы) ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование государственной организации области,

             осуществляющей образовательную деятельность)

обучающемуся(ей) с ограниченными возможностями  здоровья,  относящемуся к

следующей категории обучающихся:*

обучающемуся(ей) по адаптированным основным общеобразовательным программам индивидуально на дому
страдающему(ей) сахарным диабетом, целиакией, фенилкетонурией, муковисцидозом, пищевой аллергией

------------------------------

* Нужное отметить знаком "V"

------------------------------

     Выплату денежной компенсации прошу  производить  путем  перечисления

средств  на  счет  в  кредитной  организации,  через  почтовое  отделение

(ненужное зачеркнуть).

     Реквизиты банковского счета или почтового отделения ________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  в  течение  трех  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего  прекращение  предоставления  денежной  компенсации  на питание

(утраты  права  обучающегося  на  пре