Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 16.01.2023 N 42

"Приложение 5
к Порядку

                                                                  Образец

                                                             Руководителю

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                                        органа)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении денежной компенсации на питание

Я _______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего обучающегося/законного

            представителя несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер
кем выдан

прошу предоставить денежную компенсацию на  питание  мне,  моему(ей) сыну

(дочери), подопечному (подопечной)

(ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________,

          (указываются фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ___ класса (группы) ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование государственной организации области,

             осуществляющей образовательную деятельность)

обучающемуся(ей) с ограниченными возможностями  здоровья,  относящемуся к

следующей категории обучающихся:*

обучающемуся(ей) по адаптированным основным общеобразовательным программам индивидуально на дому
страдающему(ей) сахарным диабетом, целиакией, фенилкетонурией, муковисцидозом, пищевой аллергией

------------------------------

* Нужное отметить знаком "V"

------------------------------

     Выплату денежной компенсации прошу  производить  путем  перечисления

средств  на  счет  в  кредитной  организации,  через  почтовое  отделение

(ненужное зачеркнуть).

     Реквизиты банковского счета или почтового отделения ________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  в  течение  трех  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего  прекращение  предоставления  денежной  компенсации  на питание

(утраты  права  обучающегося  на  предоставление  денежной компенсации на

питание),    письменно  сообщить  об  этом  руководителю  государственной

организации области, осуществляющей образовательную деятельность.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,    необходимых   для  предоставления  двухразового  бесплатного

питания, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия справки из медицинской организации
Наименование медицинской организации
Если не представлено заключение психолого-медико-педагогической комиссии
Наименование организации, выдавшей заключение психолого-медико-педагогической комиссии

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" _____ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _______________________".