Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к регламенту
Администрации Палехского
муниципального района

В __________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________________________________________

муниципального образования)

от _________________________________________________________________

(для заявителя юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации, место нахождения, контактная информация: телефон, эл. почта;

для заявителя физического лица - фамилия, имя, отчество, паспортные данные, регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

____________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

_______________	_______________	_______________________________
(дата)	(подпись)	(ФИО)