Приложение N 4. Заявление об изменении состава семьи при предоставлении денежной выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 16.01.2023 года N 26-р

/---------------------------\    /------------------------------------\

|Заявление принято:         |    |В _________________________________ |

|     _________________     |    |         (администрацию района      |

|          (дата)           |    |            Санкт-Петербурга)       |

|и зарегистрировано под N__ |    |------------------------------------|

|                           |    |От_________________________________ |

|Специалист________________ |    |            (ФИО заявителя)*        |

\---------------------------/    |Дата рождения ________ ____________ |

                                 |Документ, удостоверяющий личность:__|

                                 | __________________________________ |

                                 |      (наименование документа)      |

                                 |Серия_________ Номер_______________ |

                                 |Кем выдан__________________________ |

                                 |Дата выдачи________________________ |

                                 |Адрес регистрации:                  |

                                 |индекс_____________________________ |

                                 | __________________________________ |

                                 | __________________________________ |

                                 |Номер телефона_____________________ |

                                 |E-mail_____________________________ |

                                 |СНИЛС (заполняется при желании)_____|

                                 |ИНН (заполняется при желании)______ |

                                 |От _________________________________|

                                 |        (ФИО представителя)         |

                                 |Документ, удостоверяющий личность:__|

                                 | __________________________________ |

                                 |      (наименование документа)      |

                                 |Серия_________ Номер_______________ |

                                 |Кем выдан__________________________ |

                                 |Дата выдачи________________________ |

                                 \------------------------------------/

                               Заявление 

     об изменении состава семьи при предоставлении денежной выплаты

  компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     В  связи  с  изменением  состава  семьи  прошу     предоставить меры

социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки по оплате

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  в   форме     денежной выплаты

компенсации  расходов  исходя  из  ______человек,   совместно   со   мной

проживающих.

     Сообщаю:

     Общее количество граждан, проживающих в жилом помещении ______чел.

     Меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки

по оплате жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  по  самостоятельному

льготному основанию  предоставлены  _____чел.,  проживающих   совместно с

членами моей семьи.

     Жилое помещение по адресу регистрации находится:

     /-\ в найме

     \-/

     /-\ в собственности - указать размер доли собственности

     \-/ ________________________________________________________________

                        (нужное указать, для доли собственности)

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверных

сведений. Против проверки  представленных  сведений  и  возврата  излишне

выплаченных сумм не возражаю.  С  порядком  назначения  денежной  выплаты

компенсации расходов ознакомлен(а).

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять**:

     /-\ посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

     \-/

     /-\ посредством СМС-оповещений;

     \-/

     /-\ посредством   всплывающих  уведомлений  в  мобильном  приложении

     \-/ "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

     /-\ посредством уведомлений в социальных сетях.

     \-/

Способ получения решения (уведомления):

     /-\ Лично на приеме в ОСЗН администрации _____________________района

     \-/ Санкт-Петербурга;

     /-\ В МФЦ***;

     \-/

     /-\ В  электронной  форме  посредством  портала  "Государственные  и

     \-/ муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге"****;

     /-\ Отправить посредством почтового отправления по адресу__________.

     \-/

  Дата___________    Подпись заявителя______________ /__________________/

                                                    (расшифровка подписи)

                          Расписка-уведомление

         о принятии заявления о предоставлении денежной выплаты

                          (выдается заявителю)

     Заявление и документы ______________________________________ приняты

                                 (фамилия, имя, отчество)

__________________________   __________  __________ _____________________

    (должность лица,           (дата)    (Подпись)  (Расшифровка подписи)

  принявшего документы)

-----------------------------

     * Отчество указывается при наличии.

     ** Заполняется при подаче запроса о  предоставлении  государственной

услуги посредством МФЦ либо через Портал.

     ***   Указанный   способ   получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставления государственной услуги посредством МФЦ.

     ****   Указанный   способ   получения   результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставления государственной услуги  в  электронной  форме  посредством

Портала либо через МФЦ.

-----------------------------