Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 16.01.2023 года N 26-р

/---------------------------\    /------------------------------------\

|Заявление принято:         |    |В _________________________________ |

|     _________________     |    |         (администрацию района      |

|          (дата)           |    |            Санкт-Петербурга)       |

|и зарегистрировано под N__ |    |____________________________________|

|                           |    |От_________________________________ |

|Специалист________________ |    |            (ФИО заявителя)*        |

\---------------------------/    |Дата рождения ________ ____________ |

                                 |Документ, удостоверяющий личность:__|

                                 | __________________________________ |

                                 |      (наименование документа)      |

                                 |Серия_________ Номер_______________ |

                                 |Кем выдан__________________________ |

                                 |Дата выдачи________________________ |

                                 |Адрес регистрации:                  |

                                 |индекс_____________________________ |

                                 | __________________________________ |

                                 | __________________________________ |

                                 |Номер телефона_____________________ |

                                 |E-mail_____________________________ |

                                 |СНИЛС (заполняется при желании)_____|

                                 |ИНН (заполняется при желании)______ |

                                 |От _________________________________|

                                 |        (ФИО представителя)         |

                                 |Документ, удостоверяющий личность:__|

                                 | __________________________________ |

                                 |      (наименование документа)      |

                                 |Серия_________ Номер_______________ |

                                 |Кем выдан__________________________ |

                                 |Дата выдачи________________________ |

                                 \------------------------------------/

                               Заявление 

 о предоставлении денежной выплаты компенсации расходов на оплату жилого

                     помещения и коммунальных услуг

     Прошу предоставить мне меры социальной  поддержки  и  дополнительные

меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

в форме денежной выплаты компенсации расходов по льготной категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю:

     Общее количество граждан, проживающих в жилом помещении ________чел.

     Моя семья состоит из ____ человек, совместно со мной проживающих, из

них:

     меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки

по оплате жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  по  самостоятельному

льготному основанию предоставлены ____чел.;

     являются нетрудоспособными и находятся на моем иждивении ____чел.

     Жилое помещение по адресу регистрации находится:

     /-\ в найме

     \-/

     /-\ в собственности - указать размер доли собственности

     \-/ ________________________________________________________________

                        (нужное указать, для доли собственности)

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверных

сведений. Против проверки  представленных  сведений  и  возврата  излишне

выплаченных сумм не возражаю.  С  порядком  назначения  денежной  выплаты

компенсации расходов ознакомлен(а).

Прошу назначенную мне денежную выплату перечислить

_________________________________________________________________________

(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через

банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через

                  отделение федеральной почтовой связи)

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять**:

     /-\ посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

     \-/