Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
на осуществление подключения
(технологического присоединения)
к сети газораспределения
индивидуальных жилых домов, жилых
помещений в одноэтажных
многоквартирных домах, не
подключенных к системе
централизованного теплоснабжения

                      На бланке юридического лица

                   (индивидуального предпринимателя)

                              Заместителю Главы Администрации,

                              начальнику управления жилищно-коммунального

                              хозяйства, транспорта, энергетики и связи

                              ___________________________________________

                       Заявка на участие в отборе

от ______________________________________________________________________

     (наименование организации, её организационно-правовая форма или

                 ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Вид экономической деятельности (ОКВЭД) __________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон ________________, факс _______________, e-mail __________________

Контактное лицо (должность, Ф.И.О.) _____________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________, КПП _________________, ОГРН __________________

Регистрационный номер в ПФР _____________________________________________

Расчётный счет N ________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

БИК____________________, корреспондентский счёт ________________________,

в  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидий  на  осуществление

подключения  (технологического  присоединения)  к  сети газораспределения

индивидуальных    жилых    домов,    жилых    помещений    в  одноэтажных

многоквартирных   домах,  не  подключенных  к  системе  централизованного

теплоснабжения (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию в размере

________________________________ рублей

        (сумма прописью)

с целью _________________________________________________________________

                       (целевое назначение субсидии)

     Перечень документов, предоставляемых к настоящей заявке:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
...

     С условиями Порядка ознакомлен.

     Подавая настоящую заявку  на  участие  в  отборе,  подтверждаю,  что

________________________________________________________________________,

                     (наименование участника отбора)

соответствует  категории и требованиям,  указанным  в  пунктах  1.5,  2.3

Порядка.

     Достоверность    представленной  информации  в  настоящей  заявке  и

приложенных к ней документов подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  проверку  и  обработку  данных, указанных в

настоящей заявке (для индивидуального предпринимателя).

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"    информации    о

________________________________________________________________________,

                     (наименование участника отбора)

о   подаваемой  заявке  на  участие   в   отборе,   иной   информации   о

юридическом    лице,  индивидуальном  предпринимателе  как  об  участнике

отбора, связанной с соответствующим отбором.

     В  случае  получения субсидии выражаю своё согласие на осуществление

главным  распорядителем  бюджетных  средств проверок соблюдения условий и

порядка    предоставления  субсидии,  в  том  числе  в  части  достижения

результатов  предоставления  субсидии,  а  также на осуществление органом

муниципального  финансового  контроля проверок в соответствии со статьями

268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)       ______________/ _________________/

М.П. (при наличии)                         "___" ________________20___ г.