Приложение

Приложение
к указу
Губернатора Пензенской области
18.01.2023 N 4

Приложение N 3
к Порядку
представления к награждению
наградами Пензенской области

Наградной лист к медали
"За заслуги в воспитании детей"

               1. Сведения о приемной матери (при наличии)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность, место работы _________________________________________________

                               (точное наименование организации

_________________________________________________________________________

          с указанием организационно-правовой формы и должности)

Дата рождения ___________________ Место рождения ________________________

              (число, месяц, год)                        (субъект

_________________________________________________________________________

            Российской Федерации, муниципальное образование)

Образование _____________________________________________________________

              (наименование образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

Ученая степень, ученое звание ___________________________________________

Какими   государственными,   ведомственными,   региональными    наградами

награждена и даты награждений ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 2. Сведения о приемном отце (при наличии)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность, место работы _________________________________________________

                               (точное наименование организации

_________________________________________________________________________

          с указанием организационно-правовой формы и должности)

Дата рождения ___________________ Место рождения ________________________

              (число, месяц, год)                        (субъект

_________________________________________________________________________

             Российской Федерации, муниципальное образование)

Образование _____________________________________________________________

              (наименование образовательной организации, год окончания)

Ученая степень, ученое звание ___________________________________________

Какими  государственными,   ведомственными  и   региональными   наградами

награжден и даты награждений ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           3. Общие сведения

Домашний адрес __________________________________________________________

Свидетельство о заключении брака (при наличии) N ________________________

от "___" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                          (кем выдано)

         4. Сведения о детях лиц, представленных к награждению

                медалью "За заслуги в воспитании детей"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

Сведения  в  пп. 1-4  соответствуют  данным  общегражданского   паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета,  иных

актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________ ____________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                   М.П.

"___" ________________ 20____ г.     ____________________________________

                                                 (подпись)

            5. Основания для представления к награждению

               медалью "За заслуги в воспитании детей"

Кандидатура(ы) __________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы награждаемых)

Рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению _________________________

                                                  (наименование органа

                                                 местного самоуправления

                                              муниципального образования)

_________________________________________________________________________

Глава органа местного самоуправления

     муниципального образования

____________________________________ ____________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                   М.П.

"___" ________________ 20____ г.     ____________________________________

                                                  (подпись)