Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Администрации Губернатора
Самарской области
от 17.01.2023 N 1-па

Заявка
на участие в региональном конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Самарской области" по номинации "Лучший наставник МФЦ"
________________________________________________
(полное наименование МФЦ)

В рабочую группу конкурсной комиссии

1.	Ф.И.О. специалиста многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг Самарской области (далее - участник Конкурса)
2.	Должность участника Конкурса
3.	Дата начала работы в МФЦ
4.	Стаж наставничества
5.	Номер телефона, участника Конкурса
6.	Адрес электронной почты участника Конкурса

Приложение: на ____ л. в 1 экз.
(Ф.И.О. участника Конкурса)		(подпись)		(расшифровка подписи)
Достоверность сведений, представленных в составе заявки, подтверждаю.
(Ф.И.О. руководителя МФЦ)		(подпись)		(расшифровка подписи)