Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Администрации Губернатора
Самарской области
от 17.01.2022 N 1-па

Заявка
на участие в региональном конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Самарской области" в номинации "Лучший универсальный специалист МФЦ"
________________________________________________________________
(полное наименование МФЦ)

В рабочую группу конкурсной комиссии

1.	Ф.И.О. универсального специалиста многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг Самарской области (далее - участник Конкурса)
2.	Должность участника Конкурса
3.	Дата начала работы участника Конкурса
4.	Телефон участника Конкурса
5.	Адрес электронной почты участника Конкурса

Приложение: на ____ л. в 1 экз.
(Ф.И.О. участника Конкурса)		(подпись)		(расшифровка подписи)
Достоверность сведений, представленных в составе заявки, подтверждаю.
(Ф.И.О. руководителя МФЦ)		(подпись)		(расшифровка подписи)