Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства"
на территории городского округа
Тейково Ивановской области

В администрацию городского округа Тейково Ивановской области от _________________________________ (для заявителя юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации, место нахождения, контактная информация: телефон, эл. почта; для заявителя физического лица - фамилия, имя, отчество, паспортные данные, регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_____________________________________________________________________

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_____________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

_________________ (должность)

____________ (подпись)

__________________________ (фамилия, имя, отчество) (при наличии)

____________ (дата)