|
NN
пп
|
Наименование столбца
|
Формат строки
|
|
1.
|
NN пп
|
Числовой
|
|
2.
|
Фамилия
|
Текстовый
|
|
3.
|
Имя
|
Текстовый
|
|
4.
|
Отчество
|
Текстовый
|
|
5.
|
Пол
|
Текстовый
|
|
6.
|
Дата рождения
|
Дата
|
|
7.
|
Место рождения
|
Текстовый
|
|
8.
|
Паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан
|
Текстовый
|
|
9.
|
СНИЛС
|
Текстовый
(NNN-NNN-NNNNN)
|
|
10.
|
Номер полиса ОМС
|
Текстовый
|
|
11.
|
Адрес регистрации
|
Текстовый
|
|
12.
|
Адрес фактического проживания
|
Текстовый
|
|
13.
|
Контактные данные (телефон)
|
Текстовый
|
|
14.
|
Наименование медицинской организации
|
Текстовый
|
|
15
|
Ф.И.О., должность врача
|
Текстовый
|
|
16.
|
Основные показатели состояния здоровья:
|
Текстовый
|
|
16.1
|
16.1. Дыхание:
|
Текстовый
|
|
|
Дышит самостоятельно (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Нуждается в ингаляциях (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Требуется кислород (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Трахеостомия (да/нет)
|
Текстовый
|
|
16.2
|
Кожные покровы:
|
Текстовый
|
|
|
В норме (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Сыпь, покраснение (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Гематомы, раны (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Пролежни (да/нет)
|
Текстовый
|
|
16.3.
|
Зрение:
|
Текстовый
|
|
|
В норме (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
В норме с очками (линзами) (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Снижено (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Потеряно (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Очки (линзы) используются (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Очки (линзы) не используются (да/нет)
|
Текстовый
|
|
16.4.
|
Слух:
|
Текстовый
|
|
|
В норме (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
В норме со слуховым аппаратом (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Снижен (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Потерян (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Слуховой аппарат используется (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Слуховой аппарат не используется (да/нет)
|
Текстовый
|
|
16.5.
|
Полость рта (зубы):
|
Текстовый
|
|
|
Имеются зубы (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Имеются протезы (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Отсутствуют (да/нет)
|
Текстовый
|
|
16.6.
|
Масса тела:
|
Текстовый
|
|
|
В норме (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Избыточная (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Недостаточная (да/нет)
|
Текстовый
|
|
16.7.
|
Наличие падений за последние 3 месяца:
|
Текстовый
|
|
|
Не было (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Были редко (1 - 2 раза) (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Были часто (3 - 6 раз) (да/нет)
|
Текстовый
|
|
16.8.
|
Наличие болей:
|
Текстовый
|
|
|
Постоянные (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Периодические (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Редкие (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Отсутствуют (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Локализация (указать)
|
Текстовый
|
|
16.9.
|
Наличие нарушений речи:
|
Текстовый
|
|
|
Не препятствуют общению (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Препятствуют общению (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Отсутствуют (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Владение навыками альтернативной коммуникации (указать)
|
Текстовый
|
|
16.10.
|
Наличие аллергических реакций:
|
Текстовый
|
|
|
Частые (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Периодические (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Редкие (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Отсутствуют (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Что вызывает
|
Текстовый
|
|
16.11.
|
Наличие протезов:
|
Текстовый
|
|
|
Верхних конечностей (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Нижних конечностей (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
Иные (указать)
|
Текстовый
|
|
|
Отсутствуют (да/нет)
|
Текстовый
|
|
16.12.
|
Наличие зондов (катетеров), стом:
|
Текстовый
|
|
|
В желудке (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
В кишечнике (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
В мочевом пузыре (да/нет)
|
Текстовый
|
|
|
В ином месте (указать)
|
Текстовый
|
|
|
Отсутствуют (да/нет)
|
Текстовый
|
|
17.
|
Дополнительные показатели состояния здоровья:
|
Текстовый
|
|
17.1.
|
Информация о медицинских осмотрах:
|
Текстовый
|
|
|
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики (указать, дата проведения)
|
Текстовый
|
|
|
Последняя консультация врача специалиста (указать, дата проведения)
|
Текстовый
|
|
|
Последняя диспансеризация (дата проведения)
|
Текстовый
|
|
|
Последний профилактический осмотр (дата проведения)
|
Текстовый
|
|
|
Последняя госпитализация (указать причину)
|
Текстовый
|
|
|
Последний приезд скорой помощи (указать причину)
|
Текстовый
|
|
17.2.
|
Информация о медицинских статусах:
|
Текстовый
|
|
|
Находится на диспансерном наблюдении (да/нет, с какого времени)
|
Текстовый
|
|
|
Имеет статус паллиативного пациента (да/нет, с какого времени)
|
Текстовый
|
|
|
Группа здоровья (указать)
|
Текстовый
|
|
|
Группа диспансерного наблюдения (указать)
|
Текстовый
|
