Приложение 4

Приложение 1
к Порядку обращения за установлением
ежемесячной доплаты к пенсии,
перерасчетом ее размера лицам,
замещавшим муниципальные должности
в Республике Крым
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от 18 января 2023 года N 28)

                           ____________________________________________

                           (руководителю органа местного самоуправления

                           муниципального образования в Республике Крым,

                            избирательной комиссии, в которых заявитель

                                 замещал муниципальную должность)

                           от гр. _____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                           Дата рождения ______________________________

                           Адрес: _____________________________________

                           Паспорт: номер _______ серия _______________

                           Выдан: _____________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Республики  Крым  от  23  ноября  2016 года

N 302-ЗРК/2016 "О пенсионном обеспечении  лиц,  замещавших  муниципальные

должности в Республике Крым, и внесении  изменения  в  статью  28  Закона

Республики Крым "Об основах местного самоуправления в  Республике  Крым",

нормативным правовым актом органа местного самоуправления об  утверждении

Порядка  обращения  за  установлением  ежемесячной  доплаты   к   пенсии,

перерасчетом ее  размера  лицам,  замещавшим  муниципальные   должности в

органе местного самоуправления, избирательной комиссии, от "___"_________

20___г. N_____ прошу установить (пересчитать, приостановить, возобновить,

прекратить) мне, замещавшему(ей) муниципальную должность ________________

_________________________________________________________________________

ежемесячную доплату к страховой пенсии  по  старости  (инвалидности)

(нужное подчеркнуть), которую получаю в _________________________________

                                         (наименование территориального

                                           органа Фонда пенсионного и

                                            социального страхования

                                              Российской Федерации)

     Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в ___________________

_________________________________________________________________________

     При перемене места жительства, назначении пенсии либо  иной  выплаты

по  линии  другого  ведомства,  поступлении  на  государственную   службу

Российской  Федерации,  замещении  государственной  должности  Российской

Федерации, муниципальной  должности,  замещаемой  на  постоянной  основе,

должности  муниципальной  службы  обязуюсь  в  5-дневный  срок   со   дня

наступления указанных обстоятельств сообщить об  этом  в  орган  местного

самоуправления, избирательную комиссию, в  которых  назначена   пенсия за

выслугу лет.

"___" _________________ 20___ г.    Подпись заявителя ___________________

Заявление зарегистрировано

"___" _________________ 20___ г. под N _____

______________________________________ _______________ ___________________

(должность лица, принявшего заявление)    (подпись)    (фамилия, инициалы)

Дата передачи заявления и документов в Комиссию

"___" _________________ 20___ г.