Приложение. Подписной лист избрания делегата на конференцию

Приложение
к Положению о порядке назначения
и проведения собраний и конференций
граждан (собраний делегатов) на территории
Порецкого муниципального
округа Чувашской Республики

              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ИЗБРАНИЯ ДЕЛЕГАТА НА КОНФЕРЕНЦИЮ

_________________________________________________________________________

                (территория, от которой избирается делегат)

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  кандидатуру  делегата  конференции

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, адрес

               места жительства выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

                  (формулировка вопроса (вопросов)

N	ФИО (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа его заменяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

         серия, номер паспорта или заменяющего его документа, адрес места

               жительства лица - инициатора) (подпись и дата ее внесения)