Приложение N 3. Форма наградного листа для представления к награждению нагрудным знаком Правительства Тамбовской области "За трудовые достижения"

Приложение N 3
Утверждена
постановлением Правительства
Тамбовской области
от 19.01.2023 N 18

                               Форма

   наградного листа для представления к награждению нагрудным знаком

       Правительства Тамбовской области "За трудовые достижения"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________

2. Должность, место работы (род занятий) ________________________________

                       (точное наименование без сокращений и аббревиатур)

_________________________________________________________________________

3. Пол ________________ 4. Дата рождения ________________________________

                                               (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

 (специальность, наименование образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата  награждения  Грамотой  Правительства  Тамбовской   области   или

Почетной грамотой администрации Тамбовской области

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли _______________

Стаж работы в коллективе ________________________________________________

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель организации

_______________________________

          (подпись)

_______________________________

     (фамилия и инициалы)

М.П. "__" ________________ _______ г.

                              СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

    (руководитель структурного подразделения Правительства Тамбовской

           области, исполнительного органа Тамбовской области)

________________________________ _________________

      (фамилия и инициалы)          (подпись)

М.П.

"__" ___________________ ________ г.