Приложение N 19. Форма наградного листа для представления к награждению нагрудным знаком Правительства Тамбовской области "За верность педагогической профессии"

Приложение N 19
Утверждена
постановлением Правительства
Тамбовской области
от 19.01.2023 N 18

                                Форма

   наградного листа для представления к награждению нагрудным знаком

 Правительства Тамбовской области "За верность педагогической профессии"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                       (точное наименование без сокращений и аббревиатур)

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ______________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

 (специальность, наименование образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Имеющиеся награды, даты награждений

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

Педагогический стаж _____________________________________________________

10. Приказ  об  увольнении  по  собственному  желанию в связи с уходом на

страховую пенсию по старости

_________________________________________________________________________

                          (дата и номер приказа)

Руководитель образовательной

 организации/ администрации

 муниципального образования

    (города, района)

________________________________

           (подпись)

________________________________

     (фамилия и инициалы)

М.П. "__" ________________ _______ г.

Руководитель исполнительного

 органа Тамбовской области

________________________________

           (подпись)

________________________________

      (фамилия и инициалы)

М.П. "__" ________________ ______ г.