Приложение N 9. Форма наградного листа для представления к награждению нагрудным знаком Правительства Тамбовской области "За развитие сферы образования Тамбовской области"

Приложение N 9
Утверждена
постановлением Правительства
Тамбовской области
от 19.01.2023 N 18

                                 Форма

    наградного листа для представления к награждению нагрудным знаком

     Правительства Тамбовской области "За развитие сферы образования

                          Тамбовской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________

2. Должность, место работы (род занятий) ________________________________

                       (точное наименование без сокращений и аббревиатур)

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ______________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

 (специальность, наименование образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата  награждения  Грамотой  Правительства   Тамбовской   области  или

Почетной грамотой администрации Тамбовской области

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли _________________

Стаж работы в коллективе ________________________________________________

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации

_______________________________

          (подпись)

_______________________________

     (фамилия и инициалы)

М.П. "__" ________________ _______ г.

                              СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

    (руководитель исполнительного органа Тамбовской области в сфере

                              образования)

________________________________      _________________

      (фамилия и инициалы)                (подпись)

М.П.

"__" ___________________ ________ г.