Приложение N 9. Медицинская эвакуационная форма

Приложение N 9

к приказу Минздрава КБР

от 21 декабря 2022 г. N 463-П

Угловой штамп или реквизиты организации

Медицинская эвакуационная форма

Отдающая сторона

Принимающая сторона

Название медицинской организации ______________________________ ______________________________ ______________________________ корпус ___________ этаж ________ отделение ____________________ комната _______________________ город ______________________ улица ______________________________ дом _________ этаж _____________ отделение ______________________ ФИО врача _____________________ _______________________________ Контактный телефон ______________________________

Название медицинской организации ______________________________ ______________________________ ______________________________ корпус _________ этаж __________ отделение _____________________ комната _______________________ Город _____________________ улица ______________________________ Дом _________ этаж ____________ отделение _____________________ ФИО врача ____________________ ______________________________ Контактный телефон ______________________________

Данные пациента:

Показания к транспортировке:

ФИО пациента ___________________ _______________________________ Возраст ________________________ Пол ___________________________ Диагноз ________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

Для выполнения жизнеспасающих мероприятий

Оказание высокотехнологичной помощи

Лечение в специализированном отделении

Проведение обследования и обратно

Лечение по месту жительства

Желание пациента и родственников

Дата поступления "___"________________ 20___ г.

Дата планируемой транспортировки "___"__________________ 20___ г.

Параметры состояния пациента:

На фоне:

Сознание ШКГ: глаза; движения; речь

Психомоторное возбуждение

Седация нет

- чем

Судорожная активность

Антиконвульсанты нет

Болевой синдром нет

выраженность

Обезболивание нет

АД

ЧСС РИТМ

Прессоры/ инотропы/ гипотензивные/ антиаритмики, ЭКС-чем

(синусовый/MA/AV блокада)

ЧДД

spO2

EtCO2

рO2

рСО2

ИВЛ нет да

FiO2

PEEP

Пневмоторакс нет да

Дренирован ___________________

Диурез: сохранен/ олиго/ анурия

Диуретики:

Экстракорпоральные методы:

Повреждения костей: нет да

Иммобилизация нет да

Лабораторные данные

Параметры для транспортировки

Вид транспорта и положение:

Самолётом рейсовым

Самолётом медицинским

Вертолётом

Водным транспортом

Санитарным автомобилем класса В

Санитарным автомобилем класса С

Лёжа

Сидя

Сопровождение:

Врач-реаниматолог

Врач-специалист (указать профиль)

Медсестра/фельдшер

Родственники (немедицинский персонал)

Без сопровождения

Необходимые для транспортировки лекарственные препараты и медицинские изделия:

Монитор пульсоксиметр			Капнограф
Дефибриллятор			Электрокардиостимулятор
Аппарат ИВЛ нет Vet MV		да	FiО2	PEEP		Pinsp
Иммобилизация:	шейный воротник		вакуумный матрац		спинальный щит
Размер эндотрахеальной трубки
Лекарственные препараты (название и дозы)

Врач ______________________________ Дата _________________

Подпись _________________________________________________