Приложение 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 4
к приказу Департамента
образования и науки
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 9 января 2023 года N 1-нп

Департамент образования и науки

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

____________________________________________________________________

        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

                                   фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма: ______________________________________

Адрес места нахождения лицензиата: ____________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП): __________

Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

Сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности от "___" ___________ 20__ г. N __________________________,

                                              (реквизиты лицензии)

предоставленной _____________________________________________________,

                                              (наименование лицензирующего органа)

с __________________________________________________________________.

                 (указывается дата прекращения образовательной деятельности)

Номер телефона лицензиата ____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _____________________________________

Прошу направить информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в форме электронного документа (да/нет): _________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет): _____________________

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)