Приложение 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение 3
к приказу Департамента
образования и науки
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 9 января 2023 года N 1-нп

Департамент образования и науки

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности от "___" _________ 20___ г.

N ______________, предоставленной _____________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается по выбору заявителя, ненужное зачеркнуть/удалить):

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением наименования филиала лицензиата;

е) изменением адреса места нахождения лицензиата;

ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;

з) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

и) изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

к) изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

л) изменением места (мест) осуществления образовательной деятельности:

при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу места (мест) ее осуществления, не указанному (не указанным) в реестре лицензий;

в случае прекращения лицензиатом образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий;

в случае прекращения филиалом лицензиата образовательной деятельности;

м) изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ:

при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

в случае прекращения реализации образовательной программы (образовательных программ), указанной (указанных) в реестре лицензий;

н) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий;

о) изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

____________________________________________________________________

   (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата

     (лицензиатов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования,

        присоединения, слияния (для оснований, указанных в пунктах "а", "б", "в". В

                          остальных случаях поставить прочерк или удалить)

____________________________________________________________________

        (указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной

     деятельности, предоставленной(ых) реорганизованному (реорганизованным)

         лицензиату (лицензиатам) (для оснований, указанных в пунктах "а", "б", "в".

                          В остальных случаях поставить прочерк или удалить)

____________________________________________________________________

                     (указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов),

            предоставившего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной

 деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)

              (для оснований, указанных в пунктах "а", "б", "в". В остальных случаях

                                           поставить прочерк или удалить)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата: _________________________________________

                                                                                 (для юридических лиц)

Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата, данные документа, удостоверяющего личность лицензиата: ______________________________

                             (для индивидуальных предпринимателей)

Организационно-правовая форма лицензиата: ____________________________

                                         (для юридических лиц)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГНИП): ___________

Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: ___________________________________________

    (указываются наименование документа, государственный регистрационный

        номер (ГРН) и дата внесения записи в единый государственный реестр

            юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или единый

   государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата -

    индивидуального предпринимателя), наименование регистрирующего органа,

         которым внесена соответствующая запись о проведенных изменениях)

Адрес места нахождения лицензиата (адрес места жительства для индивидуального предпринимателя): ___________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности:

____________________________________________________________________

   (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по

  которому (которым) лицензиат осуществляет образовательную деятельность, за

    исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

  деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных

           программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки

      обучающихся, государственной итоговой аттестации (указываются адреса в

                                                соответствии с лицензией)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность:

_____________________________________________________________________

           (при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением адреса

         (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при

   намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу

                  (адресам) места (мест) осуществления, не предусмотренному

                                              (предусмотренным) лицензией)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность и дата, с которой фактически она прекращена:

____________________________________________________________________

         (при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением адреса

   (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае

    прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким

      адресам места (мест) осуществления, предусмотренному (предусмотренным)

                                                                    лицензией)

Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы:

____________________________________________________________________

      (указываются новое наименование образовательной программы, реквизиты

        документа, подтверждающего изменение наименования образовательной

      программы, при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением

       наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в

   целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и

    направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального

         закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской

                                                               Федерации")

на осуществление образовательной деятельности по реализации новых образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, по подвидам дополнительного образования (нижеуказанные таблицы заполняются при внесении изменений в реестр лицензий в связи с намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий (указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, остальные таблицы удаляются):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

на прекращение образовательной деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, по подвидам дополнительного образования (нижеуказанные таблицы заполняются при внесении изменений в реестр лицензий в связи с прекращением реализации образовательных программ, указанных в реестре лицензии (вносится информация о прекративших реализацию образовательных программах, остальные таблицы удаляются):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона лицензиата: ___________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________________

____________________________________________________________________

Информация о филиалах лицензиата (заполняется при необходимости внесения изменений в реестр лицензий в части сведений о филиале лицензиата):

Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии:

____________________________________________________________________

      (отдельно по каждому филиалу (при внесении изменений в реестр лицензий в

случае изменения наименования филиала лицензиата; изменением адреса места

            нахождения филиала лицензиата; намерения лицензиата осуществлять

    образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий;

             прекращения филиалом лицензиата образовательной деятельности)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале: _____________________________________________________

                                        (адрес (адреса) места (мест) осуществления

                             образовательной деятельности лицензиата в филиале,

                                    за исключением адреса (адресов) места (мест)

                                осуществления образовательной деятельности при

                         использовании сетевой формы реализации образовательных

                                     программ, места (мест) проведения практики,

                              практической подготовки обучающихся, государственной

                      итоговой аттестации (заполняются в соответствии с лицензией)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата: _____________________________________________

                                                     (код причины и дата постановки на учет

                                                           лицензиата в налоговом органе,

                                                      реквизиты уведомления о постановке

                                                     соискателя лицензии на налоговый учет

                                                   (при намерении лицензиата осуществлять

                                                          образовательную деятельность в

                                                  филиале, не указанном в реестре лицензий)

на осуществление филиалом образовательной деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования

____________________________________________________________________

      (при внесении изменений в реестр лицензий в случае намерения лицензиата

        осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в

                                                       реестре лицензий):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.
3.

на прекращение филиалом образовательной деятельности с

___________________________________________________________________.

                  (указывается дата прекращения образовательной деятельности)

Номер телефона филиала соискателя лицензии: ___________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ____________________

____________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет): ___________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет): _____________________

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)