Приложение 1. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 1
к приказу Департамента
образования и науки
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 9 января 2023 года N 1-нп

Департамент образования и науки

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

                               фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: _____________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии: ____________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности:

____________________________________________________________________

   (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по

                    которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

                  образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов)

  места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

     профессиональным программам, основным программам профессионального

        обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

          использовании сетевой формы реализации образовательных программ,

         места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                                           государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в единый государственный реестр юридических лиц:

____________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии

              или листа записи единого государственного реестра юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

____________________________________________________________________

         (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

                     органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                                                 учет соискателя лицензии)

на осуществление образовательной деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (заполняются таблицы с планируемыми к реализации видами, уровнями образования, остальные удаляются):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона соискателя лицензии: ___________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ____________________________

Информация о филиалах соискателя лицензии (заполняется при осуществлении

образовательной деятельности в филиалах):

Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии:

___________________________________________________________________

                        (отдельно по каждому филиалу (при наличии у соискателя

                                            лицензии филиала (филиалов)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии:

____________________________________________________________________

       (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

       филиала, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

    образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест)

               осуществления образовательной деятельности по дополнительным

      профессиональным программам, основным программам профессионального

         обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

      использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

                  (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                                             государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала: _______________________________________________

                         (код причины и дата постановки на учет

                         соискателя лицензии в налоговом органе,

                           реквизиты уведомления о постановке

                          соискателя лицензии на налоговый учет)

на осуществление филиалом образовательной деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

(заполняются таблицы с планируемыми к реализации видами, уровнями образования, остальные удаляются):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.
3.

Номер телефона филиала соискателя лицензии: ___________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ___________________

___________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме (да/нет): ______________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет): _____________________

В случае выявления несоответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных образовательных программ, адресов мест осуществления образовательной деятельности по результатам оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на виды, уровни образования, в отношении профессионального образования на профессии, специальности, направления подготовки, подвиды дополнительного образования, адреса мест осуществления образовательной деятельности, в отношении которых подтверждено соответствие лицензионным требованиям (да/нет):

___________________________________________________________________

                                                         (указывается по желанию)

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)