Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 5
к приказу Департамента
образования и науки
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 9 января 2023 года N 1-нп

Департамент образования и науки

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности:

___________________________________________________________________,

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

       фирменное наименование и организационно-правовая форма лицензиата)

от "____" ________________ 20__ г. N ____________________________________,

           (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Номер телефона заявителя: ____________________________________________

Адрес электронной почты заявителя: _____________________________________

Форма получения сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности: _____________________________________________________________

                               (выписка из реестра лицензий или копия акта

                               лицензирующего органа о принятом решении)

Способ получения сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности ______________________________________________________________

                     (передать непосредственно/направить на вышеуказанный

                         адрес электронной почты/ предоставить посредством

                                  использования ЕПГУ в случае направления

                                              заявления посредством ЕПГУ)

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.
(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица - при направлении заявления от имени юридического лица)		(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)