Приложение 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2
к приказу Департамента
образования и науки
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 9 января 2023 года N 1-нп

Департамент образования и науки

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________

                 (указывается фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                                   индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуального предпринимателя и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности:

____________________________________________________________________

  (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по

                 которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

   образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест)

        осуществления образовательной деятельности по основным программам

      профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной

                деятельности при использовании сетевой формы реализации

   образовательных программ, места (мест) проведения практической подготовки

                          обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________

                      (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

____________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр

  индивидуальных предпринимателей или листа записи единого государственного

                              реестра индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе:

____________________________________________________________________

         (дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом

                органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                                      индивидуального предпринимателя)

на осуществление образовательной деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования:

(заполняются таблицы с планируемыми к реализации видами, уровнями образования, остальные удаляются):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.

Номер телефона индивидуального предпринимателя: ______________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя: _______________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет): ______________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет): _____________________

В случае выявления несоответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных образовательных программ, адресов мест осуществления образовательной деятельности по результатам оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на виды, уровни образования, в отношении профессионального образования на профессии, специальности, направления подготовки, подвиды дополнительного образования, адреса мест осуществления образовательной деятельности, в отношении которых подтверждено соответствие лицензионным требованиям (да/нет):

_________________________________________________________________

                                                    (указывается по желанию)

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

___________________________		____________________________________
(подпись индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)