Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление муниципального
имущества муниципального образования
город Ноябрьск в аренду и в безвозмездное
пользование без проведения торгов"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                      почтовый адрес ____________________

                                      адрес электронной почты ___________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

(указать:    фирменное   наименование   (наименование),    сведения    об

организационно-правовой  форме и форме собственности, о месте нахождения,

почтовый  адрес,  адрес  электронной  почты,  номер контактного телефона,

фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии)  представителя,  наименование  и

реквизиты    документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (для

юридического  лица),  фамилию, имя, отчество, паспортные данные, сведения

о месте жительства (для физического лица)

в

_________________________________________________________________________

                  (аренду, безвозмездное пользование)

_________________________________________________________________________

(наименование имущества, его адрес, местонахождение, техническая

характеристика, перечень движимого имущества)

на _______________________________ для использования ____________________

   (срок предоставления имущества)                   (целевое назначение)

     Приложение: _________________________

		Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
		через МФЦ;
		по месту нахождения Уполномоченного органа;
		почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
		на адрес электронной почты ___________________________.

_________________/                       _______________________________/

    (подпись)                            (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20__ г.