Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по выдаче удостоверения о праве на меры
социальной поддержки, установленные
для бывших несовершеннолетних узников концлагерей,
гетто и других мест принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны

                                  Начальнику территориального

                                  отделения краевого государственного

                                  казенного учреждения "Управление

                                  социальной защиты населения" по

                                  ____________________________________

                                    (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                  ____________________________________

                                          (Ф.И.О. начальника)

                                  от _________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                  ___________________________________,

                                  проживающего по адресу:

                                  ____________________________________

                                       (почтовый индекс, адрес)

                                  ____________________________________

                                  ____________________________________

                                  контактный телефон

                                  e-mail ______________________________

                          Заявление

   о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки,

  установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей,

           гетто и других мест принудительного содержания,

 созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

     Прошу выдать мне:

     [  ]  удостоверение  о   праве   на   меры     социальной поддержки,

установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто  и

других  мест  принудительного  содержания,  созданных      фашистами и их

союзниками в период Второй мировой войны (далее - удостоверение);

     [ ] дубликат удостоверения;

     Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения (заполняется при  выдаче

дубликата) _____________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении   об   отказе   в   предоставлении

государственной услуги прошу направить (нужное отметить):

     [ ] по электронной почте;

     [ ] почтовым отправлением.

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

     [ ] отсутствует;

     [ ] открыт, номер счета __________________.

     В  целях  решения  вопросов  о  предоставлении  мне  мер  социальной

поддержки (льгот), оказания различных видов социальной  помощи,   услуг и

обеспечения  контроля   за   обоснованностью   расходования     средств в

соответствии с федеральным законом  Российской  Федерации  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на     обработку моих

персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года,  месяца,

даты и места рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного

положения, образования, профессии, доходов, другой  информации),  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует до 31 декабря текущего года. В  случае,  если  за

один месяц до истечения срока моего согласия  на  обработку  персональных

данных, от  меняя  не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,

настоящее согласие считается  автоматически  пролонгированным  на  каждый

следующий календарный год.

     Заявитель   (представитель   в   случае   представления   документов

представителем) предупрежден и согласен с обработкой персональных данных:

________________________________________________________________________

                   (дата, подпись заявителя,

            уполномоченного представителя заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на __________ листах.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган,

предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  органа,   предоставляющего   государственную   услугу,

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     Уведомлен  (а),  что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату   права     на выдачу

удостоверения, подлежат возврату в полном объеме в доход краевого бюджета

добровольно или в судебном порядке  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

__________________________________________________________________

               Ф.И.О. заявителя подпись дата

N ____________________________

  рег. номер заявления в АСП

	Принял документы _____________________ Ф.И.О. специалиста
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления

_________________________________________________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста  ________  подпись  специалиста ________