Приложение N 1. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата социального
пособия на погребение"

В________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                   от____________________________________

                             Заявление

            о выплате социального пособия на погребение 

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС:___________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

Телефон:_________________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

                  1. Представитель заявителя:

Сведения о представителе:________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС:___________________________________________________________________

Телефон:_________________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Укажите причину обращения за пособием:

     Умерший  не  подлежал  обязательному  социальному  страхованию  и не

являлся пенсионером      

Родился мертвый ребенок  

Сведения об умершем гражданине:

ФИО
Дата рождения
СНИЛС

4. Укажите способ получения пособия на погребение:

Через почтовое отделение
Адрес получателя
Номер почтового отделения
Через отделение банка
БИК или наименование банка получателя
N расчетного счета
Корреспондентский счёт

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п Наименование документов

1.

...

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата                              Подпись заявителя______________________