Приложение N 13. Дополнения, вносимые в решение ГКРЧ от 7 ноября 2016 г. N 16-39-01

Приложение N 13
к решению ГКРЧ
от 23 декабря 2022 г. N 22-65-05

Приложение N 28

В Федеральную службу по надзору в сфере
связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ИСКЛЮЧЕНИЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ/РАДИОЧАСТОТ ИЗ РАЗРЕШЕНИЯ НА СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора 1	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д.7, стр.15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	пример заполнения: "1027739334479"
6.	Дата присвоения ОГРН	пример заполнения: "08.10.2002"
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
8.	Номер и дата разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448"

Просим исключить радиочастоты/пользователей, указанных в разрешении на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов ________________________________________________________
(указываются наименования и ИНН исключаемых пользователей)

Приложение:	1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу прекращения разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица).
	2. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) с указанием частотных присвоений, использование которых прекращается 2.
	3. Согласие на исключение радиочастот или радиочастотных каналов/пользователей из разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов. 3

	Руководитель 4
		(подпись)
М.П. (при наличии - для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью)

------------------------------

¹ Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

² Прикладывается в случае отказа от использования отдельных радиочастот или радиочастотных каналов, указанных в разрешении на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов.

³ Прикладывается в случае отказа от использования отдельных радиочастот или радиочастотных каналов, указанных в разрешении на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов, и в случае исключения из разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов пользователей.

⁴ В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

------------------------------

Приложение N 1
к приложению N 28

Согласие на исключение радиочастот или радиочастотных каналов / пользователей из разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов

N

Дата заполнения согласия

1.

Номер и дата разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов

пример заполнения: "07-017469 от 27.05.2007"

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.1.	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица 5	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 5	пример заполнения: "7706228218"
3.1.	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица 5	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
3.2.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 5	пример заполнения: "7706228218"
N.1.	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица 5	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
N.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 5	пример заполнения: "7706228218"

Приложение:

1. Нотариально заверенные копии доверенностей от юридических лиц на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица)

1. Руководитель 6
М.П.		(подпись)		(инициалы, фамилия)
(при наличии - для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью)
2. Руководитель 6
М.П.		(подпись)		(инициалы, фамилия)
(при наличии - для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью)
N. Руководитель 6				...
М.П.		(подпись)		(инициалы, фамилия)
(при наличии - для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью)

------------------------------

⁵ Указывается пользователь радиочастотным спектром, не планирующий дальнейшее использование радиочастот или радиочастотных каналов.

⁶ В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.