Приложение 3

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 декабря 2022 г. N 1260

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12 марта 2015 г. N 183

ФОРМА

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
законного представителя ребенка на проведение неонатального скрининга и расширенного неонатального скрининга на врожденные и (или) наследственные заболевания

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего печатными буквами)

Дата рождения "____" _______________ 20___ г.

Паспорт серия __________ N _________________ выдан (кем и когда) _____________

__________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается, если не совпадает с местом регистрации)

Контактный телефон _____________________________________________________,

Являюсь законным представителем несовершеннолетнего, дата рождения несовершеннолетнего "____" _______________- ________г.

Даю своё информированное согласие на проведение неонатального скрининга и расширенного неонатального скринига, и при необходимости подтверждающей диагностики новорожденного на муковисцидоз, адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз, дефицит биотинидазы, галактоземию, наследственные заболевания обмена веществ (НБО), спинальную мышечную атрофию (СМА), первичные иммунодефициты (ПИД), (далее - скрининговые исследования).

Я даю свое согласие на получение результатов скрининговых исследований следующему(-им) лицу(-ам):

_________________________________________________________________________,

Ф.И.О. (печатными буквами), дата рождения, номер телефона для связи

Я получил(ла) экземпляр документа "Памятка о неонатальном и расширенном неонатальном скрининге для родителей новорожденных детей" (далее - Памятка).

Я прочитал(ла) Памятку и перейдя по представленному в Памятке куар-коду посмотрела видеоматериалы о скрининговых исследованиях, размещенные на сайте ГБУЗ "Морозовская ДГКБ ДЗМ", и подтверждаю, что мне понятно значение всех терминов и информации, изложенной в Памятке и на сайте.

Я был(ла) проинформирована о порядке проведения скрининговых исследований, ограничениях и сроках готовности результата.

Я имел(ла) возможность обсудить со специалистом медицинского учреждения, где будет осуществляться забор крови, все интересующие меня вопросы о скрининговых исследованиях и получила исчерпывающие, удовлетворяющие меня ответы на все вопросы.

Я информирован(на), что в случае высокого риска наличия заболевания у моего ребенка в результате скринингового исследования необходимо проведение дополнительных подтверждающих исследований, что потребует повторного взятия образца крови (тест-бланк и/или цельной крови) и/или образца мочи у моего ребёнка, а также при некоторых заболеваниях требуются образцы крови родителей ребенка.

Я даю свое согласие на использование для проведения скринингового исследования образцов пятен крови моего ребёнка на специальном тест-бланке для проведения неонатального скрининга.

Я осознаю, что исследование может быть не проведено (о чем я буду информирована) или его результаты могут быть недостоверными вследствие ограничений методов, и обговорила с лечащим врачом все вероятные риски, которые могут быть с этим связаны.

Я предупрежден(на) о том, что в редких случаях может потребоваться повторное взятие крови на тест-бланк и/или цельной крови.

Я даю согласие на предоставление результатов скринингового исследования при выявлении высокого риска заболевания специалистам медико-генетической консультации и/или детской поликлиники или стационара по месту пребывания ребенка, а также главным специалистам по профилю заболевания.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка (ФИО, паспортные данные или данные свидетельства о рождении, дата рождения, информация о состоянии здоровья, результаты исследования) и предоставление их специалистам Медико-генетического отделения (Московский центр неонатального скрининга) ГБУЗ "Морозовская ДГКБ ДЗМ" и/или детской поликлиники или стационара по месту пребывания ребенка.

В случае выявления высокого риска наличия или при подтверждении заболевания со мною смогут связаться специалисты Медико-генетического отделения (Московский центр неонатального скрининга) ГБУЗ "Морозовская ДГКБ ДЗМ" и/или детской поликлиники или стационара по месту пребывания ребенка:

по электронной почте e-mail:____________________________, телефону _______________.

При этом я предупрежден(на) о возможных рисках, существующих при отправке заключения о результатах проведённого исследования по электронной почте, в том числе:

- о возможностях доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе её пересылки, а также в результате указания неправильного адреса электронной почты;

- существует вероятность неполучения информации по различным причинам, которые не зависят от отправителя (электронная почта переполнена, заблокирована или недоступна, настройка и правила обработки сообщений электронной почты на почтовом сервере не позволяют принимать сообщения интернет-домена отправителя, технические и другие причины).

Настоящим я обязуюсь не предъявлять претензий к специалистам Медико-генетического отделения (Московский центр неонатального скрининга) ГБУЗ "Морозовская ДГКБ ДЗМ" и/или детской поликлиники или стационара по месту пребывания ребенка при даче мной согласия на получение результатов исследования по электронной почте при возникновении вышеуказанных ситуаций, а также при недоступности связи по указанному(-ым) мной номеру(-ам) телефона(-ов) для связи.

Я полностью понимаю суть изложенного выше текста, не имею претензий к специалисту (медицинскому работнику) относительно доступности и объёма предоставленной мне информации.

Я лично ознакомился(лась), понял(ла) и согласен(согласна) с условиями настоящего документа.

Дата: "___" _________________ 20___ г.

Подпись ______________________ (___________) законного представителя новорожденного

Дата: "___" _________________ 20___ г.

Подпись ______________________ (___________) медицинского работника, должность, фамилия, инициалы