Приложение 5

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 декабря 2022 г. N 1260

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12 марта 2015 г. N 183

ФОРМА

НАПРАВЛЕНИЕ
для забора образцов крови и последующего проведения неонатального скрининга и (или) расширенного неонатального скрининга

МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ __________________________________________________________ Наименование медицинской организации, в которой произведен забор образцов крови у новорожденного
"Медицинское свидетельство о рождении" серия ________________________________ номер________________________________	Уникальный идентификационный номер тест-бланка с образцом крови ___________________________________
Отметка о первичном/повторном направлении с указанием причины повторного исследования (нужное подчеркнуть)	ПЕРВИЧНО ПОВТОРНО причина____________________________ ___________________________________
ДАННЫЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
Фамилия, имя, отчество матери новорожденного
Дата рождения матери новорожденного
СНИЛС матери новорожденного
Документ удостоверяющий личность (паспорт) матери новорожденного	Серия_______номер__________________ Дата выдачи___________________________
Адрес регистрации по месту жительства (данные паспорта)
Полис ОМС матери новорожденного
Контактный телефон матери новорожденного
ДАННЫЕ НОВОРОЖДЕННОГО
Истории родов (учетная форма N 096/1у-20)	N
Фамилия
Дата и время родов новорожденного
Срок гестации, на котором произошли роды (полных акушерских недель/дней)
Масса тела при рождении (г)
Пол новорожденного
Очередность при рождении при многоплодной беременности
Отметка о факте переливания крови новорожденному (при наличии)	да/нет (нужное подчеркнуть); дата переливания _____/______ 20__
Диагноз новорожденного
Дата и время забора образцов крови у новорожденного
Добровольное информированное согласие законного представителя на проведение НС, РНС получено	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество медицинского работника, производившего забор образцов крови
Контактный телефон медицинской организации (ответственного за проведение НС и РНС), в которой произведен забор образцов крови у новорожденного

Дата: "___" ________ 20___ г. Время ____ ч ____ мин Дата и время создания направления

Подпись медицинского работника, производившего забор образцов крови ______________________ (___________)