Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Методическим рекомендациям
по проведению самообследования
и подготовке декларации соблюдения
обязательных требований,
установленных техническими регламентами
в отношении колесных транспортных средств (шасси)
и компонентов транспортных средств (шасси),
находящихся в обращении (до начала их эксплуатации),
автомобильного бензина, дизельного топлива,
судового топлива и мазута, или обязательных требований,
подлежащих применению до дня вступления
в силу технических регламентов в соответствии
с Федеральным законом "О техническом регулировании",
в отношении электрической энергии в электрических сетях
общего назначения переменного трехфазного
и однофазного тока частотой 50 Гц
(рекомендуемая форма)

                                    Согласие

                      на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (ФИО)

паспорт ______________ выдан ___________________________________________,

        (серия, номер)                (когда и кем выдан)

     Адрес регистрации: ________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в ________________________________________

моих  персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже

категориям  персональных   данных:  фамилия,  имя,  отчество;  пол;  дата

рождения;  тип  документа,  удостоверяющего  личность;  данные документа,

удостоверяющего личность; гражданство.

     Я  даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях подтверждения полномочий на представление интересов _______________

_________________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование контролируемого лица)

при представлении документов в ______________, а также на хранение данных

об этих результатах на электронных носителях.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без ограничения) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу  третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых    иных  действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Я проинформирован, что _________________________________ гарантирует

обработку   моих   персональных   данных   в  соответствии  с действующим

законодательством  Российской  Федерации как неавтоматизированными, так и

автоматизированными способами.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

"__" ___________ 20__ г.             _____________/_____________________/

                                        Подпись     Расшифровка подписи